【分析】消化道出血的病因考虑

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作者：吉林大学第一医院放射线科（AbhishekShah、孙晓艳、曹殿波）；吉林大学中日联谊医院药剂科（孙宇田）

       病例资料

       患者男，64岁。因便秘及腹泻2d，无明显诱因突发性排新鲜血便1次，总量约1000ml，伴头晕、乏力，于2011年6月29日急诊入院。患者3年前诊断为急性胰腺炎行保守治疗后痊愈。

       体格检查：心律90次/min，血压100/70mm Hg（1mmHg=0.133kPa），神志清楚，贫血貌。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性。**指诊未见异常。血常规：RBC 2.71×1012/L、Hb 84g/L。给予药物止血、输血、补液等对症处理。入院12h后预行结肠镜检查而给予清洁灌肠，期间患者间断排新鲜血便6次，并有血凝块，总量约1700ml，遂给予输注同型红细胞悬液6U。

       急诊肠镜检查：进镜70cm约达结肠脾曲，其内见大量血凝块，内镜无法通过，退镜见肠腔内有新鲜血液并行肠腔冲洗，但并未发现包块及溃疡。

       急诊行肠系膜上、下动脉数字减影血管造影（digitalsubtractangiography，DSA）检查亦未发现病变血管（图1）。

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（图１ 数字减影血管造影检查示肠系膜上下动脉）

       全腹部CT检查：胰体尾部轮廓显示不清，局部见类圆形囊性低密度包块影，大小约7 cm×8cm，边缘见斑点状钙化；增强后可见造影剂进入囊性病变内并呈局限性，细蒂与脾动脉相连（图2）；囊性病变下部与结肠脾曲关系密切，局部囊壁连续性中断，其内见气泡影（图3），邻近结肠脾曲肠壁增厚。

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（图２ＣＴ增强扫描动脉期示囊性病变内不规则对比剂影，且见细蒂与受压变细的脾动脉相连(→)）

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图３斜位ＣＴ重建示囊性病变与结肠脾曲分界不清，局部囊壁连续性中断，并有气泡相连(→)）

       考虑为慢性胰腺炎合并胰体尾部假性囊肿，并发脾动脉假性动脉瘤及结肠瘘。

       患者于2011年6月30行急诊手术。术中见胰体尾部形态不规则囊性、实性混合性包块，大小约10cm×8cm×7cm，部分边界清楚，侵及脾门及部分横结肠。行电刀锐性分离后见包块腔与结肠脾曲相通，并见囊肿侧的脾动脉上一直径约0.2cm破裂孔，术中决定行脾切除＋胰体尾切除＋结肠脾曲切除＋肠吻合术。术后病理检查结果提示胰体尾部慢性炎症伴假性囊肿（最大直径9.5cm），囊肿边缘脾门处静脉内血栓形成及血管壁钙化，结肠脾曲慢性多灶性溃疡，局部穿孔并与假性囊肿相通。患者恢复良好，于术后第3周出院。

       讨论

       胰腺假性囊肿是由外渗的胰液被大网膜和（或）其他器官组织包裹形成，多位于胰体尾部，是急、慢性胰腺炎和创伤后胰腺炎的一个主要并发症，约占全部胰腺囊性病变的75%。持续存在的胰腺假性囊肿可能导致各种并发症，如感染、出血、破裂、黄疸、胰瘘或压迫消化道造成梗阻，偶尔可出现假性囊肿消化道瘘。胰腺炎合并内脏假性动脉瘤发生率约为10%，且大多数动脉瘤发生于假性囊肿内或邻近假性囊肿，胰周血管均可受累，但假性动脉瘤最常累及脾动脉。

       消化道出血是临床较为常见的急症，患病率和病死率较高，其诊断和治疗的难点在于出血的定位和定性。近年来多排螺旋CT增强血管造影检查的广泛应用拓宽了消化道出血病因的分析范畴。多排螺旋CT检查具有扫描速度快、密度和空间分辨率高、操作简单及无创的优点，对病变的定位、定性及邻近结构有很好的评价，且能发现活动性出血对比剂外溢表现。

       本例患者因急性下消化道出血入院，而结肠镜检查仅发现其内有残留血，没有发现病因。急诊肠系膜上、下动脉DSA检查没有发现病变血管，基于下消化道出血的常规思维而未行腹腔干DSA检查。最终通过多排螺旋CT检查发现胰腺假性囊肿、脾动脉假性动脉瘤及可疑假囊肿结肠瘘，并经手术予以证实。因此，笔者认为：在寻找消化道出血的原因时，内镜检查应作为一线手段；若行DSA检查，则腹腔干、肠系膜上下动脉均应逐一造影并细致评价，以免遗漏重要信息；多排螺旋CT检查应作为DSA检查前的筛查手段，如果CT检查结果阴性则无需进一步行DSA检查。  本例患者患有慢性胰腺炎并假性囊肿内脾动脉假性动脉瘤，同时又合并假性囊肿结肠瘘，给治疗带来了巨大挑战。内科治疗无效。即使采用脾动脉栓塞暂时控制了出血，假性囊肿结肠瘘将可能导致不可控制的全身性感染。笔者采用文献的方法实施脾切除＋胰体尾切除＋结肠脾曲切除＋肠吻合术，取得了良好的治疗效果。因此，对于诊断明确、症状轻微的胰腺假性囊肿需定期行CT检查随访；对于既往有胰腺炎或胰腺假囊肿的患者如出现不明原因的消化道出血，应考虑到胰腺疾病可能是导致出血的病因。无创性螺旋CT检查应为首选的筛查手段。