【学习】乙状结肠扭转致回肠坏死1例

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作者：广州市第一人民医院普通外科（徐波蔡文松）
          新疆[根据相关法规进行屏蔽]尔自治区疏附县人民医院外科（姚贵军 段仕生 杨波 何明全 郭宝云）

病历资料

患者男，20岁。因突发脐周疼痛2h于2011年7月12日10点收入院。患者突发脐周疼痛，疼痛呈持续性，程度中等，无其他症状。

体格检查：腹平软，仅脐周有压痛，无反跳痛，未触及包块，肠鸣音活跃，直肠指诊未发现异常。

血常规：WBC 8.58×109/L；尿常规、血及尿淀粉酶、生化检查、腹部B超等检查均正常；

腹部X线片检查：右季肋区和右腰区见轻度扩张充气结肠，左腰部小肠见液平面及扩张肠襻（图1）。考虑为肠梗阻，梗阻部位待定。

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（图1 腹部Ｘ线片检查结果：右季肋区和右腰区见轻度扩张充气结肠(←)，左腰部小肠见液平面及扩张肠襻(↑)）

诊断为：急性肠梗阻。

予以禁食、胃肠减压、灌肠、抗感染和支持治疗，灌肠时液体进入不多。

14点复查腹部X线片：原右腰区充气结肠消失，左腰区见一扩张肠襻，有较多内容物（图2）。与10点的X线片检查结果比较，提示小肠梗阻，且梗阻加重。

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（图2腹部X线检查：腹部液平面增加(→)，原右腰区充气结肠消失，左腰区见一扩张肠襻，内较多内容物，扩张可疑(←)）

14点30分，患者腹痛明显加重，并扩散到全腹，出现腹胀、呕吐。体格检查：腹肌稍紧张，全腹有压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音弱。腹腔穿刺抽出不凝的血性液体。

考虑急***窄性肠梗阻，遂行急诊手术。术中见腹腔约2000ml不凝固血性液体，探查发现乙状结肠冗长、扭转，内有一段回肠形成内疝（图3）。将扭转的乙状结肠复位后发现乙状结肠未坏死，而回肠大面积坏死，切除坏死回肠约150cm。

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（图3术中见乙状结肠(←)冗长扭转，内有一段回肠形成内疝，致回肠坏死(↓)）

术中患者血压下降处于休克状态，未切除乙状结肠。术后患者血压逐渐升至正常。术后第2天患者开始**排气、排便，无手术并发症发生。

病理检查：小肠坏死伴肠系膜静脉血栓形成。

患者术后恢复顺利，第10天痊愈出院。随访6个月，患者排便正常。

讨论

急性乙状结肠扭转的临床症状为典型的绞窄性低位肠梗阻表现，结合典型的腹部X线片征象，容易早期确诊。乙状结肠扭转导致其他肠襻梗阻少见。

本例患者乙状结肠扭转形成小肠内疝并嵌顿，迅速出现小肠绞窄性肠梗阻，情况较复杂，不同肠段的肠梗阻表现互相掩盖重叠，给早期确诊带来困难。本例患者早期腹部X线片有结肠扩张和小肠气液平面，此时可诊断结肠梗阻，但因为结肠位于小肠的远端，结肠梗阻也可以造成小肠梗阻，因此时小肠还未发生绞窄，肠襻改变小，故小肠梗阻的表现可能被掩盖，易忽略合并小肠内疝的情况。乙状结肠扭转后因为有小肠嵌顿在内，起到缓冲作用，所以本例患者没有形成完全的闭襻。这也是在同样时间内，小肠坏死但扭转的乙状结肠反而血运尚可未形成绞窄的原因。

此例患者因为术中情况不稳定，未能行确定性手术。如术中情况具备可选择乙状结肠切除一期吻合术。