谈伤寒学习应用方法

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张文选教授谈伤寒学习应用方法,国医**张学文临证用药心得,张学文通痹方治疗冠心病,国医**张学文手记：清脑通络汤将中风扼杀在萌芽阶段,从瘀论治中风  

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张文选教授谈伤寒学习应用方法
50多年来，中医高校关于《伤寒论》的教学与研究存在着不少误区，其中最主要的是，人们着力于《伤寒论》六经理论以及条文方剂的解释与阐发，着力于研究这本书，而不是研究如何用经方，如何化裁经方以治当今的流行病与难治病，如何应用书中的理法指导现今临床的辨与治，如何创新发展仲景的理论与治法。
《伤寒杂病论》是“论”，而不是“经”，是张仲景论治伤寒病与当时常见杂病的临证指南。它不是仲景研究中医典籍的作品，而是临床治病救误的手册。仲景著书立说的本意是让临床医生借鉴他书中的方与法去治病救人，而不是让人们去研究注释他的这本书。所谓“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣”（《伤寒卒病论集》），正表达了其著书立说的本意。
徐大椿在《伤寒类方??序》中指出：“不知此书非仲景依经立方之书，乃救误之书也。其自序云：伤横夭之莫救，所以勤求古训，博采众方……当时著书，亦不过随症立方，本无一定之次序也。”徐氏认为《伤寒论》是仲景在临床实践中据症立方的总结，是一本临床医病救误之书。他坚决反对脱离仲景本意与临床实际的注释以及对“六经”框架的无休止的解释。认为“后人各生议论，每成一书……各是其说，愈更愈乱，终无定论”。
然而，以注释为主的研究方法是《伤寒杂病论》问世以来致力于伤寒学研究者所采用的主要方法。他们众说纷纭，莫衷一是，使仲景之学的研究深陷困境。
叶桂开辟了一条学习和研究《伤寒杂病论》的新途径。他不是用文字来注释该书，而是在临床中以临床病例来阐发书中的方与证；他不是只研究该书，而是研究如何用书中的方来治病。他穷尽毕生精力研究如何用经方，如何用《伤寒论》的理法在临床上辨与治，如何变通化裁汉代的经方使之能有效地治疗清代的疾病。
更为可贵的是，叶桂在变通应用经方的过程中创新仲景的方证理论，提出了一系列新学说。如他在变通应用麦门冬汤中提出了“养胃阴学说”与“甘寒滋阴生津”的治法理论，在变通应用炙甘草汤中提出了“阳化内风学说”与“咸寒滋阴”、“滋阴息风”的治法，在变通应用旋覆花汤中提出“络病学说”，在变通应用鳖甲煎丸与大黄Zaozi001虫丸中提出了“虫蚁通络法”，在变通应用建中汤与复脉汤中提出“理虚***”，在变通应用半夏泻心汤中提出了论治湿温病的“苦辛开泄湿热法”，在变通应用麻杏苡甘汤中提出了湿温病“分消三焦湿热法”，在研究《伤寒论》六经病机与鳖甲煎丸证、大黄蟅虫丸证、旋覆花汤证、木防己汤证等条文所述病机理论的基础上创立了温病“卫气营血辨治体系”与“辨气分血分在经在络论治体系”等。
可以说叶桂的学说几乎都是在研究《伤寒杂病论》与经方变通应用中提出来的。叶桂的研究方法独具一格，且前所未有，他由此也在《伤寒杂病论》研究方面作出了卓越的贡献。叶桂研究应用《伤寒杂病论》的方法为中医高校《伤寒论》、《金匮要略》的教学与研究树立了典范，开创了未来仲景学说教学与研究的新方法、新思路。
程门雪先生在《未刻本叶氏医案》校读记中指出：“天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲师圣法，用之尤熟。案中所载，历历可证。”为了使“历历可证”的叶氏用经方的医案及其研究《伤寒杂病论》的成就能成一集而跃然纸上，我编著了这本《叶天士用经方》，希望能给中医高校《伤寒论》、《金匮要略》的教学与研究以及有志于仲景之学的同道们带来一些启示。
此就叶桂变通应用经方的总体思路、叶氏在《伤寒杂病论》研究方面的主要贡献、我们研究叶桂用经方的宗旨等问题作一说明。
一、 叶桂是经方之传人、仲景之功臣，是名副其实的伤寒学家
从张仲景《伤寒卒病论集》来看，他亲身经历了伤寒病流行肆虐对人体生命的严重危害，因“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，才下功夫研究这种病，并“勤求古训，博采众方”，寻找前人论疾治病的理论与方剂。非常幸运的是，他在“博采众方”时得到了《汤液经法》，从而奠定了他编撰《伤寒杂病论》的基础。陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》载：“商有圣相伊尹，撰《汤液经法》三卷，为方亦三百六十首……凡共三百六十首也。实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳。”陶弘景将《汤液经法》方称为经方。关于《汤液经法》与《伤寒论》的关系，陶氏说：“外感天行，经方之治，有二旦、六神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。”
将《辅行诀脏腑用药法要》所载之方与《伤寒论》方比较分析，我们不难看出，仲景并不是一成不变地照搬古方，而是根据他所遇到的疾病的特点，灵活化裁，变通应用，制定出了一系列新方新法。如桂枝汤，《辅行诀脏腑用药法要》载：“小阳旦汤，治天行发热，自汗出而恶风，鼻鸣干呕者。桂枝三两，芍药三两，生姜二两，切，甘草炙，二两，大枣十二枚。”仲景在应用此方时，一方面扩大了此方的应用范围，制订出桂枝汤方证20余条，另一方面灵活化裁此方，如见桂枝汤证而项背强者，加葛根，制订出桂枝加葛根汤方证；见桂枝汤证而腹痛者，加芍药，制订出桂枝加芍药汤方证；见桂枝汤证而汗出遂漏不止者，加附子，制订出桂枝加附子汤方证等，由此新制订桂枝汤加味方、桂枝汤减味方、桂枝汤加减方的方证近20条。经过变通应用经方的实践，最终“为《伤寒杂病论》合十六卷”。不仅发展了《汤液经法》，而且建立了以方证为核心的中医辨治学的规范。
叶桂治学与临证的方法与仲景几乎相同。他面对清代江南多发的流行病与各科杂病，亦“博采众方”，而对《伤寒杂病论》尤其推崇，称其为“仲景圣法”。叶氏得到《伤寒杂病论》后，没有步前人后尘去注释仲景的书，而是悉心研究其中的理法方证，并用于临床研究。他如同仲景得到《汤液经法》一样，不是刻板地守用《伤寒杂病论》原方，而是据病变通，因证化裁。仍以桂枝汤为例，第一，他进一步扩展了此方的应用范围，用其治疗温病、疟、劳伤外感、咳嗽、哮喘、痰饮、嗳气、脘痞、胃痛、腹痛、胁痛、腹胀、虚劳等疾病；第二，或加减变化，或合法应用，制订出一系列桂枝汤加减法，如桂枝去芍加茯苓汤、桂枝去芍加杏仁苡仁汤、当归桂枝汤、桂枝加当归茯苓汤、桂枝去芍加当归茯苓汤、桂枝去芍加参苓归茸汤、参归桂枝汤、桂枝加当归黄芪汤等；第三，在桂枝汤的应用中提出“辛甘理阳”与“辛甘理营”的治法理论，发明用桂枝汤变制方论治奇经病，创造性地用变通桂枝汤辛润通络论治络病，开创用变通桂枝汤开太阳以温化痰饮，发明用桂枝汤治疗温病等，从而创新发展了仲景桂枝汤的方证理论。
程门雪先生在《学习<金匮>的点滴体会》中评价说：“天士为善用经方之法者，历来诸家之用经方，当以此翁为最善于化裁。”程门雪先生的评价是客观、公正的。据我们统计，叶桂常用的经方多达108首，其中桂枝汤、炙甘草汤等方，每一方的医案就多达80余案。相比之下，喻昌《寓意草》载医案60余例，其中采用经方的仅20余首；徐大椿《洄溪医案》载治病证50多个，其中采用经方者仅10首；曹颖甫《经方实验录》载录了运用桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等40余首经方的验案，共92则，其中16案还是曹氏门人的治验。由以上数据可以看出，叶氏用经方的频率之高，远远超过公认的经方家。
因此，我们认为应该重新评价叶桂的历史地位。从本书所提供的资料来看，可以说，叶桂是经方之传人、仲景之功臣。叶桂在经方变通应用与《伤寒论》理法创新应用方面作出了卓越的贡献。他是一位地地道道的伤寒学家，是经方化裁应用的**。
二、挖掘经方所寓之法是叶桂变通应用经方的门径
自《伤寒杂病论》问世以来，有志于研究仲景经方的人很多，但为什么唯独叶桂可以灵活化裁而变通自如呢？分析叶氏用经方的医案，我们发现，叶氏找到了变通应用经方的新门径，这就是每一经方所寓的“法”。
叶氏研究经方配伍用药的方法与别人迥然不同，他遵从《内经》关于药物气味的理论以及气味与脏腑、疾病关系的理论，认真地研究了每一个经方在药物气味、性味方面的结构，总结出其中所寓的“法”，再依法变化。如他说：“圣帝论病，本乎四气。其论药方，推气味，理必苦降辛通，斯热气痞结可开。”（《临证指南医案·疟》黄案）又如他在《临证指南医案·腹痛》华案中指出：“盖怒则郁折肝用。惟气辛辣可解，论药必首推气味。”蒋式玉在《临证指南医案·泄泻》按中总结说：“今观叶氏诊记，配合气味，妙在清新，纵横治术，不离规矩——所谓读古而不泥于古，采方而不执于方，化裁之妙，人所难能者。”此举例说明叶氏研究方中之“法”的思路如下。
例一：半夏泻心汤
半夏泻心汤有三组药：第一组：苦寒降泄药：黄芩、黄连；第二组：辛温通阳开结药：半夏、干姜；第三组：甘温补胃药：人参、甘草、大枣。三组药寓苦、辛、甘三法。即芩、连之苦，夏、姜之辛，参、草、枣之甘三法配伍，叶氏称其为“苦辛开泄复甘法”。知道了法的结构，变通化裁就有了思路。如湿热蕴郁中焦，痞满不食，胃气不虚，不需甘药者，即去甘药参草枣，用芩连之苦，姜夏之辛配伍，苦辛开泄湿热痞结。为加强开痞，仿枳术汤法加枳实，枳实微苦微寒，可助芩连降泄，辛香行气，可助姜夏开结。湿热蕴郁，中阳不虚，故不用兼有甘味的干姜，代之以纯辛走散的生姜，从而制订出了半夏泻心汤去人参干姜甘草大枣加枳实生姜方。进而，为加强开宣肺气，以求气化湿亦化，加杏仁，制订出了半夏泻心汤去人参干姜甘草大枣加枳实杏仁方。等等变化，共制订了9首变通半夏泻心汤方。就这两方而言，着重于苦、辛结合，开泄湿热。叶氏甚至认为“湿热非苦辛寒不解”。法从方出而有创新。另外，又据证或复加入人参，增入甘法；或复用干姜，增入辛温甘法；或增多苦药，加重苦法；或增多辛药，加重辛法；或反之。种种变化，均以方中的法为基础。
例二：乌梅丸
乌梅丸由四组药组成：一为酸药：乌梅、醋；二为苦寒药：黄连、黄柏；三为辛热药：附子、干姜、花椒、细辛、桂枝；四为甘温药：人参、当归。四组药寓四法，叶氏称其为“酸苦辛甘法”。明确了方中所含“法”的结构，就能够自如地变化应用。如暑热伤阴，入少阴消渴、神迷心热烦躁，入厥阴麻痹者，则去辛药辛法。因阴液损伤，故用甘药而以麦冬、生地、阿胶之甘咸寒代替参、归之甘温。如此酸、苦、甘三法组合，用乌梅之酸，与黄连之苦，冬、地、胶之甘相配伍，构成了“酸甘化阴、酸苦泄热法”，制订出了经世名方连梅汤。
例三：炙甘草汤
炙甘草汤含辛温通心阳（桂、姜、酒）、甘温补心气（参、草、枣）、甘寒滋心阴（地、冬、麻）、甘咸养心血（胶）四法四组药。其中生地量独重至一斤，再配麦冬、麻仁各半升，阿胶二两，故甘寒、甘咸两法占主导地位。叶氏抓住这一特点，根据温病热邪深入下焦，损伤真阴的病机，去辛温（桂、姜、酒）、甘温（参、枣）两法，以甘寒、甘咸二法为基础，加入白芍，组成“甘寒复咸寒”法，制订出加减复脉汤，用于治疗温病真阴大伤证与虚劳、肝风等杂病真阴虚损证。进而再加牡蛎、鳖甲、龟甲等咸味药，制订出了咸寒滋阴、潜阳息风的二甲复脉汤、三甲复脉汤等方。
例四：栀子豉汤
栀子豉汤仅两味药，其豆豉辛温，栀子苦寒，寓苦辛之法。叶氏称其为“轻苦微辛法”，或“微苦微辛法”。认为轻苦微辛，一升一降，“微苦以清降，微辛以宣通”，可以开宣上焦痹郁，可以“解其陈腐郁热”，“宣其陈腐郁结”。据证或增辛散开宣药，或增苦降药，制订出了桑杏汤、翘荷汤、三香汤、上焦宣痹汤、杏仁石膏汤、连翘赤豆饮等方。
由以上分析可知，叶氏变通应用经方的途径是，分析方中药物性味的组织结构，根据药物的性味结构把方中的药分成若干组，根据各组药物的性味确定出方中所含的“法”，根据方中之“法”组合配伍变制新法新方。
叶氏用经方中药物的性味阐发方中蕴含的“法”的方法，在揭示方的特点与指导方的临床应用方面与“君臣佐使”法相比更具有科学性、实用性和灵活性。例如，《临证指南医案·木乘土》朱氏案，药用人参、茯苓、炒半夏、生白芍、乌梅、小川连、淡生姜、广皮白。叶氏解释说“此厥阴、阳明药也。胃腑以通为补，故主之以大半夏汤，热壅于上，故少佐姜、连以泻心，肝为刚脏，参入白芍、乌梅以柔之也”。用姜、连就等于合入了辛开苦泄的半夏泻心汤法，用芍、梅就等于合入了酸甘化阴柔肝的乌梅丸法。掌握了方中法的应用，就能灵活化裁，无穷变通。
吴瑭对叶氏研究分析方中所寓之法的方法心领神会，在《温病条辨》绝大多数方后均注明了“方”所代表的“法”，如三香汤为“微苦微辛微寒兼芳香法”、连梅汤为“酸甘化阴酸苦泄热法”等。
叶桂的这一发明具有划时代的意义，它可以启示人们如何变通应用古方，如何推陈出新，变制出新的治法方剂以应对现今临床常见的流行病与难治病。
需要说明的是，方中所寓之“法”的概念与方剂学所讲的下法、吐法、消法、补法等“法”的概念不同，更与现行辨证论治中所说的由“辨”而得出“证”，据证而立“法”，据法而处方的“法”的概念大异。应当明确鉴别。
三、辨法证是叶桂打开变通应用经方之门的钥匙
叶桂在明确了每一经方所含“法”的结构，并据“法”变化出新方的基础上，创立了一种新的辨治方法，这就是“辨法证”的方法。
所谓“辨法证论治”就是根据某方中所寓各“法”的对应证进行辨证处方。兹举例说明如下。
仲景经方有比较固定的方证，辩方证是准确应用经方的基本原则。但是单纯遵循辩方证的方法则难以变化应用经方，只有把方中所寓之“法”挖掘出来，深入到“辨法证”的层次，才能自由地变通应用经方。
例一：黄连阿胶汤法（苦泄咸滋法）
黄连阿胶汤的基本配伍是苦寒的黄芩、黄连与甘咸的阿胶、白芍相配伍，寓苦寒甘咸法。吴瑭称此方之法为“苦甘咸寒法”。此法可简称为“苦泄咸滋法”，苦可以泻热，咸可以滋补真阴。芩连苦寒降泄所对应的证为苦寒法证，可见心烦、口苦、发热、舌红赤等；胶芍甘咸滋阴和阳所对应的证为甘咸寒法证，可见低热、动风、痉厥等。知道了此方“法”的结构，就可以据法证变通应用此方。例如，温病邪伤真阴出现胶芍甘咸寒法证，但温邪之热尚盛，发热羁留不解，芩连苦寒法证偏重，就要重用芩连，或者再加黄柏、知母以加强泻热。如火热伤阴，阴液损伤深重，甘咸寒法证显著，芩连苦寒法所对应的火热证表现轻微者，就去黄芩，仅用少量黄连泄火，而滋阴药组重用阿胶、鸡子黄、白芍，并加生地、天冬等以加强滋阴。如温病热入下焦，肝肾真阴大伤，肝风萌动，胶芍甘咸寒法证明显，已无发热、口苦等苦寒法证，则去苦法，纯用阿胶、白芍、鸡子黄，加生地、麦冬等，咸寒甘寒滋阴和阳，或再加鳖甲、龟甲等，咸寒滋阴、潜阳息风。
例二：半夏泻心汤法（苦辛开泄法）
前面我们分析了半夏泻心汤所寓之法为“苦辛开泄复甘法”，临床用此方时，必须辨析法证才能变通应用此方。如湿热蕴郁中焦，发为痞呕不食，但无甘法（参、草、枣）所对应的证者，则去甘法代表药参草枣。若热重于湿，苦法（芩、连）所对应的证明显，舌红、苔黄、口苦、心烦者，就要重用苦法，芩连并用，或再加重其量；反之，就需减少芩、连量，或者去黄芩，仅仅用黄连一味药。若湿重于热，辛法（姜、夏）所对应的证明显，苔厚腻、舌红不甚、脘痞甚者，则要重用姜夏，或者再加枳实、陈皮、厚朴、杏仁等宣化、温燥湿浊的药物。若湿热流连，久治不愈，胃气已伤，出现了甘法对应的证，脉软、虚弱者，则需加入甘法，复加人参、茯苓等药。叶桂曾制有人参泻心汤，治疗“湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓”者。如此辨明法证，方能变通半夏泻心汤，化裁此方而用之切合。
例三：桂枝汤法（辛甘化阳、酸甘化阴法）
桂枝汤由桂枝、甘草、生姜之辛甘，与芍药、甘草、大枣之酸甘二法组成。辛甘法对应的证为卫弱、阳虚，或脾胃虚寒的表现，酸甘法对应的证为营弱、阴虚，或胃肠挛急表现。临证需根据两法对应证的孰多孰少，或孰有孰无辨法证化裁处方，如叶氏治《临证指南医案·痞》沈二四案，胃阳偏弱，“食减中痞”，提出“议辛甘理阳可效”，方用桂枝汤去芍加茯苓。另如《临证指南医案·胃脘痛》顾五一案，叶氏说：“营虚胃痛，进以辛甘”，方用桂枝汤去芍药加当归茯苓。此两案辛甘法证明显，脾胃虚寒，故去芍药，所谓“辛甘宜加，酸甘宜减”。这是辨法证用桂枝汤的典型病案。
由此可见，辨法证的方法可以使辨证的思路深入到方中之法所对应的法证的层次，这是建立于辩方证之上的一种更具体、更精确、更终端的辨证方法。

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国医**张学文临证用药心得

黄芪是临床应用最广的一味补气中药，几千年来被广泛地用于多种病证的治疗，而且其作用不断有新的发现，所治病证也越来越多。

　　补气升阳 用广效良

　　关于黄芪之甘温补气升阳，《神农本草经》即有类似记载。药理研究发现，其有类性激素作用和兴奋中枢神经系统，提高免疫功能的作用，因此应用很广，也确有很好的疗效。张学文应用黄芪几十年，体会到此药的补气作用和升阳作用非常显著，如辨证准确，配伍得当，往往可以收到理想效果。

　　补气疗虚 主治久病元气虚损，身体羸弱之少气懒言，语言低弱，四肢疲乏，精神不振等。此时常与人参等配伍。古人认为，黄芪善补肌表气虚，人参善补五脏之气，两药合用，则内外表里气虚皆补，适用于元气虚损较重者。如保元汤、十全大补汤等均是参、芪并用，补力强劲。

　　补气健脾 黄芪补气，尤长于补中益气。脾胃气虚，疲乏无力，四肢倦怠，食少便溏或泄泻者，炙黄芪配伍白术、茯苓、党参、山药等，有很好的益气健脾作用。如古之名方补中益气汤、黄芪健中汤等。

　　补气生血 黄芪补气为主，而气血同源，故可用于气虚兼血虚之证，通过补气而生血。适用于劳倦内伤之肌热面赤，脉洪大而虚或血虚头昏头晕者。常配伍当归，如当归补血汤，也可配伍桂圆肉、鹿角胶、鸡血藤、阿胶等补血药。

　　补气摄血 用于气虚不摄之便血、崩漏、月经过多等。常配伍人参、白术、桂圆肉、当归等，如归脾汤。

　　补气助阳 气虚日久，常兼阳虚。黄芪甘温，如配伍附子、肉桂等，可用于气阳两虚之证。如再造散即益气助阳兼解表证之方，黄芪在方中可补元气，固肌表，助药势，有助于驱邪外出。

　　补气升阳 黄芪补气，味薄而主升清，本身就有一定升提清阳作用，如配伍人参、白术、柴胡、升麻之品，则可升发脾胃清阳，主治中气下陷之久泄、脱肛、胃下垂、子宫脱垂等清阳下陷之证，如补中益气汤、升陷汤。

　　补气生津 对气阴两伤、气化不行之消渴，亦可用黄芪之补气作用，敷布津液而治消渴，如玉液汤。

　　补气活血 其功卓越

　　黄芪之益气作用，世所公认，而对其活血作用，尚认识不足。其实，早在《名医别录》中就有它“逐五脏间恶血”的记载，《本经逢源》云其可以“通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”。

　　从临床实践看，瘀血证存在于众多疾病的各种阶段及证型中，而气虚血瘀又是造成血瘀证的一种常见病因。因黄芪能补气；气为血帅，气行则血行，气虚则血运无力，必然运行迟滞而瘀，故气壮则血畅行。《本经疏证》说：“黄芪利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁也。”现代药理研究证实，黄芪有强心、增加心搏出量、扩张外周血管等作用。因此，黄芪的补气活血作用，不仅在理论上而且在临床实践中均是有充分根据的，以此来治疗疑难病证，用途甚广。

　　补气活血，擅治气虚血瘀中风 黄芪大补脾胃元气，使气旺以促血行，可用于气虚血瘀所致的中风。常用炙黄芪20～30克，配合当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、地龙等，如补阳还五汤，用治半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩、下肢痿废、小便频数等症。经多年临床运用，确有较好疗效。病久气虚甚者，黄芪用量可逐渐加大至60～90克。

　　补气通滞，可治血痹 黄芪补气，使营卫气足，可推动血运，如配合养血活血药，可治血痹。如黄芪配伍桂枝、白芍、生姜、大枣，即黄芪桂枝五物汤，治疗血痹证之肢体麻木。现代用此方化裁，可用于坐骨神经痛等疑难病证，有较好疗效。若以黄芪配伍姜黄、当归、赤芍、防风、羌活等即蠲痹汤，可用于上肢风湿痹痛，现用于肩周炎等，也取其补气活血通痹之功。故在临床上，凡属血痹证者可大胆用之。

　　补气活血，可消癥散结 部分癥积、肿瘤病人，元气虚弱，不但因气虚无力推动气血运行而致血滞痰凝，而且因气虚血弱，无力抵抗病邪，驱邪外出，致成癥积、肿瘤。可用黄芪配伍其他扶正、活血、化痰软坚、消散癥积之品，用于肿瘤的防止，起到扶正祛邪，补气活血的作用。现代许多肿瘤防止方中均配伍黄芪，其意即在于补气扶正，消癥散结。

　　补气活血，可治折伤、恶血凝滞肿痛 《普济方》有黄芪散(黄芪、白芍、生地、附子、当归、续断、桂心、干姜、大黄、花椒)可治跌打、骨折所致恶血瘀滞，凝滞疼痛，具有补气活血消肿之功。该书还用黄芪配桔梗治疗胸痹，也是此意。

　　益气解毒 托毒生肌

　　现代药理研究已证实，黄芪的补气作用可以提高机体免疫功能，从而可用于多种因免疫功能低下之慢性炎症及疮痈溃后久不收口之症，能取得良好效果。

　　益气解毒，可治慢性肝炎、慢性胃炎、肾炎等疾病 黄芪补气作用显著，具有保护肝脏，防止肝糖原减少的作用，配伍白术、茯苓、五味子、甘草等益气健脾药及茵陈、板蓝根、白花蛇舌草、虎杖、蚤休等解毒利湿药，可治疗慢性肝炎(尤其是“乙肝”)，现已广泛地运用于临床，效果良好。若配伍郁金、乌梅、金钱草，可治慢性胆囊炎；配伍黄柏、知母、蒲公英、芡实等，可治慢性泌尿系感染；配伍党参、白术、益母草、茯苓、白茅根、防己等可用于慢性肾炎，消除蛋白尿；配伍肉桂、吴茱萸、枳壳、桃仁、红花、三棱、莪术等，可用于治疗萎缩性胃炎，其他如慢性骨髓炎，阴性脓肿等的某些证型，也多有配伍黄芪的。

　　益气托毒，可用于疮疡溃后久不收口等 黄芪有良好的益气托毒生肌之功，古今广泛应用它治疗气虚无力托毒外出之阴疽久不溃破或溃后久不收口者。如黄芪配伍当归、穿山甲、皂角刺、川芎（即《外科正宗》透脓散），用于疮痈已成脓，外不易溃破且漫肿无头等症。若配伍人参、当归、熟地、川芎、茯苓、官桂等，可治疮疡溃后久不收口者，如内补黄芪汤。

　　益气固表 表虚自汗必用

　　黄芪具有很好的益卫固表作用，是治疗表虚自汗要药。如配伍防风、白术，即玉屏风散，专治表虚自汗、易感冒者。配伍牡蛎、小麦、麻黄根，即牡蛎散，可治表虚之自汗或盗汗；配伍当归、生熟地、黄连、黄柏、黄芩，即当归六黄汤，治阴虚火扰之盗汗。因黄芪最擅长益气走表，故表虚自汗者多视为必用之品。

　　利水退肿 可治风水、皮水

　　黄芪的利尿作用较显著，用药后尿量可增加64％，已为实验证实。古方防己黄芪汤，以黄芪配伍防己、白术、甘草，主治汗出恶风、身重、小便不利之风水；防己茯苓汤，以黄芪配伍茯苓、防己、桂枝、甘草，主治水在皮肤之四肢肿属皮水者。现代对气虚水肿病人也常用黄芪，但以生者为佳。

　　小 结

　　黄芪是补气的上品，扶正的良剂，性甘温质柔和，许多疑难病中凡气虚、气陷、气虚血瘀、气虚水肿、痈疡久溃不收等证，黄芪皆为首选。但用量差异很大，轻者10～15克即可，若配桂枝、甘草等可益气升阳升压；中等15～30克，可补中益气，降压摄血；大量30～60克，可补气化瘀。益气，固表宜炙用，托毒利水宜生用。黄芪性总属甘温，用大量又欲避其温性时，可稍配知母等，制其偏温燥之弊，以免化热助热。

三棱，首载于唐代陈藏器的《本草拾遗》。其味苦性平，归肝、脾两经。历代本草记载其能破血行气，消积止痛，可治癥瘕积聚、气血凝滞、心腹痛痛、胁下胀痛、经闭、产后瘀血腹痛、跌打损伤、疮肿坚硬等。习惯看法认为其为破血之品，或认为其攻破之力甚强，久服易伤正气，故临床多畏其力而少用。

　　张学文认为，治疗一些疑难重症或久病属瘀血所致者，如萎缩性胃炎、肝硬化、经闭日久等，用一般活血化瘀药而力嫌不足者，用三棱后往往能收到较好疗效。如一李姓老翁，65岁，因口干口苦、纳差、胃脘部疼痛10余年而就诊。患者自述其口干明显但不欲饮水，时有口苦，纳食较差，且进食后自觉消化不良，时有胃脘部疼痛不适感。曾在多家医院诊治无效，胃镜检查示“萎缩性胃炎”，并有“气管炎”、“尿路感染”、“增生性脊柱炎”等病史。舌质暗红，苔薄黄，舌下脉络迂曲、瘀丝明显，脉弦缓。张学文辨为肝胃不和证，治以疏肝和胃，方用六君子汤加白芍、乌梅、山楂、石斛、丹参，服10剂而诸症稍减，病情改善不明显,张学文认为可能是此方药化瘀力不足，故而收效差。于是在上方中加三棱10克，服后胃脘疼痛锐减。此后则以柴胡疏肝散与香砂六君子汤两方为基础，交替加减，但每次均用三棱，调治3个月而愈。于是临证每遇顽固之胃脘痛，时间经久不愈，有瘀血症，用一般化瘀止痛药如丹参、延胡索等作用不佳者，均加三棱，收效均很理想，且未见不良反应。

　　《医学切要》载三棱“破一切血，下一切气”，王好古认为其“破血中之气”，《本草纲目》认为其能“破气散结，故能治诸病，其功可近于香附而力峻，故难久服”，则知古今医家对其“破气破血，久服损真”的认识是一致的。然其力究竟是峻是缓，损伤正气是强是弱，还需临床验证。

　　张锡纯《医学衷中参西录》三棱条下，谓其“气味俱淡，微有辛意，性微温，为化瘀之要药，以治男子痃癖，女子癥瘕、月经不通，性非猛烈而建功甚速，其行气之力，又能治心腹痛痛，胁下胀痛，一切血凝气滞之证。”张学文认为前人所谓“破气破血”之说，无非说明力强而已，而临床一些疑难久病，气滞血瘀顽固不化者，三棱为其首选之品。笔者临证对萎缩性胃炎迁延日久，症见痛处不移，痛时拒按，夜晚较甚，舌下络脉迂曲或怒张，舌质淡紫者，常以香砂六君子汤加焦三仙、丹参、三棱等，收效甚捷。尤其对一般化瘀止痛药不效或初用有效而久用无效者，加用三棱或莪术后，每见止痛之效甚显。其次对慢性肝炎肝硬化，脾大等久治乏效者，三棱均可应用。惟其剂量不宜过大，一般6～10克即可。


水蛭，咸、苦、平，有小毒，归肝经，首载于《神农本草经》，谓其“治恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚……利水道”。张仲景的大黄 虫丸以水蛭与大黄、 虫、桃仁、虻虫等药配伍，治五劳虚极羸瘦、干血内结、肌肤甲错，两目黯黑，妇女经闭不通等症。现用此方治肝硬化，亦有很好的疗效。在鳖甲煎丸、抵当汤、抵当丸中，均配有水蛭一药，以治疟母、蓄血证。细审仲景用水蛭所治之证，多为瘀血日久成积聚或癥瘕，需缓消渐化者，且多入丸散剂。查古代文献，水蛭所治之症虽较广，均言有破血逐瘀通经之功效，用于蓄血、癥瘕、积聚、妇女经闭、干血成痨、跌扑损伤、目赤痛、云翳等症。

　　《本草经百种录》记载：“凡人身瘀血方阻，尚有生气者易治，阻之久，则无生气而难治。盖血既离经，与正气全不相属，投之轻药则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”结合现代药理研究，水蛭主要含蛋白质，新鲜水蛭唾液中含有一种抗凝血物质***，***不耐热，稀盐酸易破坏，还有肝素、抗血栓素，能阻止凝血酶对纤维蛋白原之作用，阻碍血液凝固，其醇提取物抑制血液凝固的作用，强于虻虫、 虫、桃仁。

　　古今论述均说明，水蛭是一种较好的活血祛瘀药，其力较强，善缓化慢消人体之瘀血，而又不伤新血，故对疑难病中瘀阻较久，难以化除消散者，加用水蛭可以提高疗效，尤其是中风、心痛等心脑血管疾病中的顽病痼疾，水蛭不失为一个要药，临床实践也证明了这一点。近年还报道水蛭可用于肺心病、高脂血症、脑出血及颅内血肿、血栓性静脉炎等。

　　但水蛭总属力量比较强的化瘀消瘕药。一般活血祛瘀药可以奏效的，不一定要用水蛭，以免耗散正气太过；一些易出血的病人也不宜用之。前人所谓水蛭有“小毒”的结论，张学文认为即指其活血化瘀之力较猛，用之不当可以产生出血等副作用而言，并非对人有毒害作用。另外，对水蛭用法，有主张焙干研粉冲服者，也有水煎内服者，当视其病情而论。张学文一般水煎用3～6克，焙干冲服者1～3克即可，丸散剂也用1～3克，未见毒副反应。


牛膝，因其形状象牛之膝，又善治腰膝部疾病,故谓其名牛膝。牛膝首载于《神农本草经》，其性平，其味甘、苦、酸，临床用途甚广。《神农本草经》载其“主寒湿痹痿，四肢拘挛，膝痛不可曲伸，逐血气，伤热火烂，堕胎”。现代药理研究已知其对子宫和肠胃有收缩作用，并能扩张心脑血管、降压、利尿等。此药性平，无寒热燥腻之弊，补消兼长，临床常用。

　　牛膝有川牛膝、怀牛膝之分，补消之力各有擅长。川牛膝擅长用治头脑部、心胸部瘀阻及下焦、肝肾冲任等处瘀滞之证，故认为其有引血、引热、引水下行之力，其通滞化瘀之力强于怀牛膝；怀牛膝补肝肾、强筋骨之力稍强，善治腰膝酸软之疾，但多以通为补取效。

　　活血祛瘀，引血下行

　　善治头部诸疾

　　牛膝之功，验之临床，消多于补，活血祛瘀，引血下行，实属其主要功能。考“引血下行”之语，自《本草衍义补遗》提出以后，遂为后世所重视。《本草经疏》曰其“走而能补，性善下行”。尤其张锡纯《医学衷中参西录》说：“牛膝善引上部之血下行，为治脑充血证之好品”，所以其镇肝熄风汤、建瓴汤中均重用此品至30克，临床收效颇佳。《名医别录》有牛膝“填骨髓，除脑中痛及腰脊痛”之语，张学文根据多年临床体会，认识到牛膝活血祛瘀、引血下行，尤善治脑部诸疾。

　　肝阳上亢 患者常有血压高，或不稳定头痛，头麻木，四肢困乏等症者，以川牛膝为主，配合菊花、磁石、天麻、川芎、豨莶草、地龙等，取其既可补益肝肾，又可引血下行之功，常用川牛膝15克左右，疗效较好。

　　中风证属中经络 常表现为肢体麻木，偏瘫，言语謇涩，手足痿废不用等，可用川牛膝配合丹参、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花，兼气虚者可加炙黄芪等，具有较好的活血化瘀止痛及引瘀血下行之功。

　　美尼尔氏综合征 以眩晕不能站立，甚则呕恶等症为主，用川牛膝配合二陈汤，加磁石、丹参、桑寄生、钩藤、天麻等，治疗多例，甚为效验。

　　老年性痴呆症 表现为反应迟钝、记忆力明显减退等，若属肾虚血瘀者，可用怀牛膝配合熟地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、菖蒲、川芎等品。

　　头痛 牛膝性平微苦，凡实火或虚火上冲之头痛、瘀血头痛均可以其为主药，引瘀热下行，而头痛可愈。实火头痛用川牛膝配黄连、石膏、龙胆草、栀子、菊花、川芎等；虚火头痛配生地、玄参、知母、黄柏、蔓荆子等；瘀血头痛可配川芎、白芷、丹参、桃仁、当归、赤芍等。

　　其他 心绞痛、心肌炎、牙痛龈肿、口舌生疮、吐衄、咽肿者，亦可在辨证方中酌加牛膝以引血引热下行。

　　总之，牛膝之活血化瘀、引血下行之功，在头部及胸部等瘀热所致疑难病证中应用甚广，其证以实证或虚实夹杂证较多。

　　活血引血，引药达病所

　　善治妇产科疑难病证

　　牛膝也常用于肝肾、冲任、胞宫等下部瘀阻之证，具有引血下行、引药直达病所、化瘀止痛等多种作用。

　　经闭、痛经 牛膝配伍当归、丹参、桃仁、红花、延胡索等，可治妇女经闭、痛经属瘀血阻滞者，有很好的化瘀止痛调经作用。

　　产后恶露不行，瘀阻疼痛或倒经吐衄 李时珍曰：“牛膝所主之病，大抵得酒则能补肝肾，生用则能去恶血。”其“祛恶血”之语，即包括牛膝可治产后恶漏不行，瘀阻腹痛在内。张锡纯亦谓：“重用牛膝，佐以凉泻之品，化血室之瘀血以下应月事，此一举两得之法也。”临床若以牛膝配伍生地、当归、白芍、栀子、白茅根之属，治经行衄属血热妄行者，用后多有显效。

　　癥瘕积聚 牛膝药性较平和，虽化瘀而不太伤正气，故可久服。《日华子本草》及《本草备要》皆记载其“破癥结”。临床常以牛膝配丹参、三棱、莪术等品，可治癥瘕积聚，有缓化慢消之功。

　　补肝肾，强筋骨，利水通淋

　　善治腰膝酸软无力、水肿

　　牛膝补肝肾，强筋骨之功，临床应用甚广，但对其补益之功强与弱，后人知之甚少。《本草正义》明确指出：“其所谓补中续绝、填骨髓、益精、利阴气诸说，皆壅滞既疏，正气自旺，万不可误认牛膝为填补之品。”由此看来，牛膝之补肝肾并非填精补髓，结合李时珍“得酒则能补肝肾”之语，知其补多为以通为补，通滞为主，补为次。

　　腰膝酸软无力属肝肾不足者 可用怀牛膝，但须配杜仲、桑寄生、续断、木瓜等品；若治痿证可配伍熟地、龟甲、锁阳、白芍、豹骨等。

　　风湿痹者 常用于腰膝以下之风湿痹痛，此品有较好的通利血脉，破瘀导滞之功，如独活寄生汤中用之即属此意。在此当用怀牛膝。

　　肾炎水肿 川牛膝活血化瘀畅行血脉而利水。《本草纲目》载其可治“五淋尿血，茎中痛”。《中药学》也记载其“能利尿、行瘀以通淋”。临床除用于淋证外，张学文常用于慢性肾炎水肿。

　　颈椎病 常配葛根、当归、赤芍、川芎、桑寄生、路路通等品。

张学文通痹方治疗冠心病
冠心病多发生在40岁以上的人群，现代医学病理主要是冠状动脉粥样硬化，临床表现主要是突然阵发性前胸胸闷或疼痛，并可放射至左肩及左上肢，并沿前臂内侧直达小指和无名指，发作时面色苍白，表情焦虑或烦躁，心悸，心慌，短气，疼痛剧烈时可伴冷汗。现代医学认为本病是因饮食、情志、吸烟等多因素综合作用导致冠状动脉粥样硬化而致管腔闭塞或痉挛，猝然引起心肌缺血、缺氧所致，常因情志、饮食、受寒、劳累等因素的影响发作。恩师张学文系陕西中医学院终身教授、国医**，在长期的临床实践中对心系疾病的中医药治疗积累了丰富的经验，颇有独到见解。现介绍如下，以飨同道。
张师通过详细的研究，认为属中医“胸痹”、“心痛”范畴，现代医学的认识基本相似，核心病理虽然是血脉瘀滞，诚如《灵枢·经脉》指出：“手少阴（心）气绝则脉不通，脉不通则血不流。”《素问·藏气法时论》指出：“心痛者，胸中痛，胁下痛，肩背胛间痛，两臂内痛。”《肘后方》说：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂，不即治之，数日害人。”
张师认为引起血脉瘀滞的病因虽然复杂，但主要是虚与痰。《灵枢·邪客》云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以灌心脉，而行呼吸焉。”本病常发生在四十岁以后，此时脏腑功能开始衰退，宗气生化不足，从而心脉灌注不足，胸阳不振，血液运行无力，血脉瘀滞。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”长期过食肥甘厚味、过食咸味，则损伤藏腑，尤其是脾胃受损，导致运化失常，清气不升，浊气不降，津液内停，聚而为痰，壅塞心脉，蔽遏胸阳，从而脉道不通、气血瘀滞。《素问·举痛论》云：“怒则气上……悲则气消，恐则气下，寒则气收……驚则气乱，劳则气耗，思则气结。”《灵枢·口问》云：“悲哀愁忧则心动。”长期情志妄动，七情过激，或受寒，或劳累过度，损伤气机，导致气血逆乱，心脉失畅，血脉瘀滞。烟为辛燥之品，烟雾为浊气，长期吸烟则不仅浊气内入，壅塞胸中血脉，而且燥可伤津而使血脉失润，导致胸阳闭阻、血脉涩滞。
心主血脉，心脉瘀滞则一身失养，机能衰退，是为虚。故本病是虚实夹杂之证，治疗要以益心宽胸通痹为治疗总则。张师认为冠心病因是慢性疾病，心痛发作时常是标急之证，当以宽胸通痹、散滞止痛为主，并拟定了宽胸通痹汤，药用瓜蒌、丹参、生山楂、炒酸枣仁、鹿衔草各15克，薤白、降香、麦冬、川芎、赤芍各10克，桂枝6克，三七3克（研末，冲服），心气不足者常劳累后发作，短气、心慌心悸、脉细弱，加人参、黄芪；心阳不振常受寒易作，畏寒、手足厥冷、唇甲青紫，加附子、桂枝；心阴不足者多与吸烟有关，常心烦、口干咽燥、失眠、多梦、舌红少津、脉细数，加西洋参、麦冬、五味子、柏子仁、玄参；心血不足者多心悸心慌、面色无华、唇舌淡白、脉细或涩或结代，加鸡血藤、当归、地黄。因情志诱发者兼以理气，加柴胡、郁金；痰阻严重者多胸闷、时有眩晕，加半夏、菖蒲、胆南星；瘀阻严重者疼痛剧烈或刺痛、唇甲青紫、舌有瘀斑或瘀点、脉细涩，加葛根、延胡索、三七、桃仁。
如张某，女，59岁，退休工人，1992年6月20日就诊。诉阵发性胸闷气短2年，加重并伴胸痛15天，胸闷以下午多发。曾经检查后诊断为“冠心病”、“高血脂症”，服药无效。
刻诊：舌黯、边有齿痕、苔薄白，脉沉细。
辨证：宗气不畅、血脉痹阻。
治法：宣通宗气、活血通脉。
方药：宽胸通痹汤加减：瓜蒌、丹参、草决明、鹿衔草各15克，薤白、川芎、赤芍、降香各10克，葛根、莱菔子、枳实、菊花各12克，水煎服，每日1剂。服药12剂，症状显著减轻，偶有胸闷胸痛，原方去莱菔子，续服1月，诸症消失。

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国医**张学文手记：清脑通络汤将中风扼杀在萌芽阶段
（中风）应早发现、早防止，若在中风之先兆阶段积极地进行干预性防止和调养，防患于未然，才是阻止或延缓中风发病的最关键所在。
　　--摘自《名师与高徒（一）》
　　国医释读：
　　张学文教授对于中风具有多年的临床经验，并在此基础之上总结出一套疗效卓著的诊疗方案，治愈了众多中风患者。他认为，中风病最关键的问题就在于早发现、早防止，最好在中风的先兆阶段积极地进行干预性防止和调养。因此，尽早识别和诊断中风先兆表现显得极为重要。为此，张教授将中风先兆临床表现归纳为：年龄常在40岁以上，眩晕昏视，遍身无力麻木，头麻涨痛，一过性晕厥或言謇，步态不稳，神倦嗜卧，健忘，舌紫暗，舌下淤丝淤点，脉弦滑或弦细等。其中，眩晕、偏身麻木无力、舌紫暗、舌下淤丝淤点、脉滑是其最主要的特征。
　　张教授指出，中风先兆无论是由什么原因导致，都会有一个共同的病理变化，即气血失调，血淤形成。因此，他主张在防止上采用各种药物或非药物的手段，促使其经脉疏通、气机调畅，防止血淤形成。基于此观点，张教授创制了"清脑通络汤"，对于中风先兆有奇效。
　　【组成】草决明30克，川芎12克，赤芍10克，山楂15克，丹参15克，磁石（先煎）30克，菊花12克，葛根15克，地龙10克，豨莶草30克，川牛膝15克，水蛭6克。
　　【功效】清脑降压，活血通络。
　　【主治】中风先兆（小中风），症见头痛头昏、眩晕、耳鸣、肢体麻木、手足逐渐不利、疲乏无力、舌质淡紫、舌下脉络淤阻、脉弦细等。
　　【用法】水煎服，每日1剂，分2次服。
　　健康回音壁
　　治病不如防病，中风作为一种致残致死率极高的病，给病人及家属带来的痛苦是不可想象的，那么，我们该怎样预防呢？
　　1.控制高血压
　　高血压是导致中风的根源之一。高血压病人要遵医嘱，按时服用降压药物，有条件者最好每日测1次血压，特别是在调整降压药物阶段，以保持血压稳定。要保持情绪平稳，少做或不做易引起情绪激动的事，如打牌、搓麻将、看体育比赛转播等；饮食须清淡有节制，戒烟酒，保持大便通畅；适量活动，如散步、打太极拳等。
　　2.防止动脉粥样硬化
　　要防止动脉粥样硬化，关键在于防止高脂血症和肥胖。建立健康的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜和水果，少吃脂肪高的食物如肥肉和动物内脏等；适量运动增加热量消耗；服用降血脂药物。
　　3.注意中风的先兆征象
　　一部分病人在中风发作前常有血压升高、波动、头痛头晕、手脚麻木无力等先兆，发现后要尽早采取措施加以控制。
　　4.注意短暂性脑缺血发作
　　当病人有短暂性脑缺血发作先兆时，应让其安静休息，并积极治疗，防止其发展为脑血栓。
　　5.注意气象因素的影响
　　季节与气候变化会使高血压病人情绪不稳，血压波动，诱发中风，在这种时候更要防止中风的发生。
　　6.多吃果蔬
　　蔬菜和水果中含有大量维生素C。据研究，血液中维生素C浓度的高低与脑中风密切相关，浓度越高，脑中风的发病危险就越低。此外，许多果蔬中含有寡糖（又称低聚糖），有减少血流凝集的作用，也可以防止中风。
从瘀论治中风
□ 李军　周海哲　陕西中医学院国医**研究所
国医**张学文教授对中风病有其独特的认识。他认为中风病的六大发病因素虚、火、痰、风、气、血中，“瘀血阻滞脑络”为其病理关键环节。或因精虚血不充、血少而行迟为瘀；或因气虚行血无力而为瘀；或因嗜食肥甘，恣好烟酒，脾失健运，痰湿内生，阻滞脉络致痰瘀交夹；或因痰生热，热生风，风助火热，燔灼津血而为瘀；还可因肝肾阴虚、肝阳上亢、生风生火而致瘀。总之，瘀血内阻脑窍是贯穿中风病始终的基本病机。张学文据其临床实践经验，总结了中风整个病变过程的发生发展规律，并概括为四期六证。四期即中风先兆期、急性发作期、病中恢复期、疾病后遗期；六证，即肝热血瘀证、气虚血瘀证、痰瘀阻窍证、瘀热腑实证、颅脑水瘀证、肾虚血瘀证。
肝热血瘀证
多见于中风先兆证期，即中风早期证候。症见头痛、眩晕或目涨面赤，心烦躁急，肢体麻木，或短暂性语言謇涩，或一过性肢瘫无力，大便秘结，或排便不爽。舌质红黯，或舌下散布瘀丝、瘀点，脉象弦滑或细涩、弦硬。
病机为肝经郁热，或肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，化热灼津伤血为瘀。治宜清肝化瘀通络，自拟清脑通络汤，药用菊花、葛根、草决明、川芎、地龙、水蛭、赤芍、天麻、山楂、磁石、丹参、川牛膝等，大便干结可加大黄。
气虚血瘀证
多见于中风病急性发作初期、缺血性中风发作期及中风恢复期和后遗症期。症见半身不遂，或肢体麻木，神疲乏力，语言不利。舌淡黯、苔白或白腻，脉细涩。
病机属于气虚血瘀，治宜益气活血。可用补阳还五汤加减。
痰瘀阻窍证
常见于中风急性期的闭证。症见突然昏仆，神志不清，肢体偏瘫，喉中痰鸣，语言不利或失语。脉弦滑或弦硬，舌体胖大或偏歪，舌质黯，或有瘀点、瘀丝。
病机为痰瘀阻窍，治宜涤痰开窍，活血化瘀。用蒲金丹、涤痰汤和通窍活血汤加减，药用石菖蒲、郁金、丹参、半夏、南星、竹茹、川贝母、竹沥、昆布、海藻、赤芍、水蛭、三七粉、麝香（冲服）等。
瘀热腑实证
常见于中风急性期。症见神志昏蒙，偏身不遂，舌强语謇，口舌歪斜，面红气粗，痰声辘辘，呕恶便闭。舌质红，苔黄腻或黑，脉弦滑。
病机属于痰热腑实，治宜通腑化痰，活血化瘀。选用三化汤加减，药用生大黄、芒硝、丹参、川牛膝、菖蒲、胆南星、瓜蒌、决明子等。
颅脑水瘀证
证候表现为神明失主症状、肢体失用症状，以及七窍失司症状，如神志不清，表情呆滞，反应迟钝，健忘，痴呆或见性情抑郁、焦虑、烦躁，哭笑无常；半身不遂或肢体疼痛、肿胀、麻木，四肢无力，肢体欠温，关节僵硬、挛缩，口舌歪斜；头胀头痛，眩晕，舌根强硬，语言謇涩或失语，饮水呛咳，口多流涎，目多流泪，视物不清或视歧，耳鸣耳聋，鼻多流涕而不知。
病机为瘀血与水湿痰浊互阻于脑络，治宜醒脑通窍，活血利水。方用脑窍通汤，药用丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花、益母草、川牛膝、茯苓、血琥珀、麝香（冲服）等。
血虚血瘀证
常见于中风病后期。症见音喑失语，心悸口干，腰膝酸软，半身不遂，舌质红或黯红，脉沉细等。
病机为肝肾阴虚，血亏液乏，血脉不利而为瘀。治宜补肾益精，活血化瘀。常用地黄饮子去桂、附，加丹参、鹿衔草、桑寄生、川牛膝、肉苁蓉、桃仁、红花等，或佐黄芪以益气活血，水蛭以祛瘀生新。
总之，就中风病临床实际而言，单纯瘀血阻络者有之，而兼挟他证者更多。除了上述治法，还可以灵活运用理气祛瘀法（如血府逐瘀汤）、清热解毒化瘀法（如牛角地黄汤）、祛风化瘀法（如当归饮子）、渗湿活血法（如益肾汤方）、攻下化瘀法（如桃仁承气汤）、养阴化瘀法（如桃红四物汤）、开窍活血法（如通窍活血汤）及温阳化瘀法（如急救回阳汤）等，惟有准确辨证才能合理施治。

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