再发一篇本人给学生讲课和临床上关于《难经。六十八难》中“五输穴”的体会

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《难经·六十八难》五输穴古今临床应用析微

《难经·六十八难》对“五输穴”临床应用主要记载为“井主心下满、荥主身热、输主体重节痛、经主喘咳寒热、合主逆气而泄”。临床究当何解，古今迥异。

1 古代解释与临床应用

古代医家一般都据《难经·六十四难》中的“阴井木，阳井金；阴荥火，阳荥水；阴俞土，阳俞木；阴经金，阳经火；阴合水，阳合土”并与五行学说媾和而认为心下满为肝木之病，身热为心火之病，体重节痛为脾土之病，喘咳寒热为肺金之病，逆气而泄为肾水之病。如元·滑寿在《难经本义》中有“井主心下满，肝木病也，足厥阴之支，从肝别贯膈，上注肺，故井主心下满。荥主身热，心火病也。俞主体重节痛，脾土病也。经主喘咳寒热，肺金病也。合主逆气而泄，肾水病也。”[1]明·王九思更是引明以前多位医家对这种观点进行阐释，如在《难经集注》有“井主心下满——吕曰：井者木，木者肝，肝主满也。虞曰：井法木以应肝脾，位在心下，今邪在肝，肝乘脾，故心下满。今治之于井，不令木乘土也。……合主逆气而泄——吕曰：合者水，水主肾，肾主泄也。虞曰：合法水应肾，肾气不足，伤于冲脉，则气逆而里急。肾主开窍于二阴，肾气不禁，故泄注。邪在水，水必乘火，火者心，法不受病。肝木为心火之母，为肾水之子，一忧母受邪，二忧子被刑，肝在志为怒，忧则怒，怒则气逆，故也。”[2]清·徐大椿《难经经释》有“由六十四难五行所属推之则心下满为肝木之病；身热为心火之病；体重节痛为脾土之病；喘咳寒热为肺金之病；逆气而泄为肾水之病。”[3]清·叶霖《难经正义》有“井主心下满者，井应木，木者肝，肝主满重节痛也；荥应火，火者心，心主身热；俞应土，土者脾，脾主体重也；经主咳嗽寒热者，经应金，金者肺，肺主寒热也；合主逆气而泄者，合应水，水者肾，肾主泄也。”[4]且清·叶霖还对其进行进一步总结曰：“此论五脏为病之一端耳，不言六腑者，举藏足以该府也。”[4]认为此处井、荥、输、经、合只涉到五脏而不关六腑。

由此而推及其临床上应用时，心下满应该取肝经腧穴或者肝经的井穴大敦；身热应该取心经的腧穴或者心经的荥穴劳宫；体重节痛取脾经腧穴或脾经的输穴太白；咳喘寒热取肺经的腧穴或肺经的经穴经渠；逆气而泄去肾经的腧穴或肾经的合穴阴谷。该种解释及临床应用为多种相关针灸学教学参考书[5、6、7]所引用，亦被高等中医药院校教材《针灸医籍选》用作注解。

2 当代剖析及临床应用

上述理论乍看完璧无瑕，然实与《难经》原意相悖，有断章取义之嫌。《难经·六十八难》开篇即曰“五脏六腑，各有井荥输经合”，明确此指五脏六腑五输穴，而绝无只言脏不言腑之意。紧接就述井、荥、输、经、合各自涵义及各主病，即“井主心下满、荥主身热、输主体重节痛、经主喘咳寒热、合主逆气而泄”。最后一再强调“此五脏六腑其井荥输经合所主病也”，绝无“举藏足以该府”之意。

且验之临床亦大相径庭。如心下满据古应是由肝气不疏横逆乘脾所致，其临床表现应以胁下满或胁下满兼心下满或胁下满兼泄泻，而不应以心下满为主。即便是肝气不疏横逆乘胃腑致胃气不降，也应以胁满胀伴有脘腹不舒。此处心下满实应该指由于邪气（特别是热邪）侵犯心包甚或心而致病人自觉心中烦乱。病人轻则心中或心下烦满缭乱，重则心神失主而致神昏、神乱等。临床上随证选取十二井穴往往立竿见影。

荥主身热之身热按古义应为心火盛乘肺金而至全身发热，从五行乘侮病理关系上可以讲，但临床上由心火盛而乘肺金导致全身发热较之肝郁火化侮肺金而病人自觉全身发热、阳明经热证全身发热和气血阴阳失调之发热少之又少。荥主身热，实应指十二荥穴具有治疗热邪充斥全身而致的阳明经热或温病气分热证，或者热邪阻滞局部经脉、官窍局部发热的作用。

如鱼际可用于肺热所致的咳嗽、咽痛、失音等症；内庭可清阳明腑热上扰所致牙痛、腑热结聚之便秘等；少府具有清心泻火的作用,临床可用于治疗癫狂、痫证、心悸等由心火所致者。另外,荥穴与其它穴配合尚可用于虚热所致病证,如治疗肺肾阴虚之咽喉肿痛就可用鱼际配太溪,心肾不交之失眠可用少府配太溪。此处,荥穴即起到了清虚火的作用[8]。

体重用古代医家的因脾肾关系失调导致水液不化，泛溢肌肤而重未尝不可。但节痛又当何解？亦为水湿之患？中医历来有“不通则痛”、“不荣则痛”之说，如仅以水湿之邪侵犯的“不通则痛”来理解此处的节痛，未免失之全面。故此“输主体重节痛”应指全身疼痛性的疾病应首先考虑辨证论治的基础上加用十二经的输穴，或者直接用十二经脉中的输穴配合来治疗全身性的疼重之疾。临床上是否果真如此呢？首先要注意输穴阴经阳经的差别。其差别在于阴经输穴、原穴合二为一，而有“以输代原”之称。阳经输穴之后又单列原穴，然其临床主病基本相同或相似，可据操作方便需要或取原穴或取输穴。如手阳明经之输穴三间临床上有被合谷取代之势则可见一斑。至此再看“输主体重节痛”，用输穴来治疗全身或局部疼痛之疾常应手而效。比如后溪穴治疗颈肩背痛、中渚治疗耳痛、大陵神门太渊治疗心胸痛等。另外手阳明大肠经之原穴合谷（代输穴三间）配合足厥阴肝经输穴、原穴之太冲合称“四关”，更是治疗全身疼痛之疾的要穴，且古代医籍不厌其烦的提及其治疗疼痛之功。如《标幽赋》有“寒热痹痛，开四关而已之”，《席弘赋》有“手连肩脊痛难忍，合谷针时要太冲”等。其它有关合谷、太冲或输或原治疗疼痛的记载更是很丰富，且临床上各种疼痛辨证施治基础上如能加用“四关”，常有锦上添花之妙。

咳喘寒热按惯性思维与肺相关，肺之气机宣降失常则咳嗽、气喘无所不作，外邪袭表内传于里与肺相应则寒热亦作矣。如此单纯肺经自身异常导致的咳喘或寒热取肺经穴或肺经之经穴经渠无可厚非。然《素问·咳论》早就有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，所以临床上复杂咳喘或寒热证单取肺经穴或者经渠穴常难以奏效。而取十二经的经穴来对咳喘寒热辨证施治才符合临床实际。如咳喘的治疗临床上据《内经》“五脏六腑皆令人咳”肾不纳气所致咳喘则选肾经经穴复溜，心咳可加灵道或间使，肝咳加中封，脾咳加商丘等。寒热的治疗更是要据虚实进行辨证加减，如阴虚发热就可以加用肾经的经穴复溜，实热可以加阳谷，三焦热可加支沟等。

逆气而泄中逆气按《难经集注》解释为肾气不足伤于冲脉所致，这种情况临床上并不多见。而临床常见逆气多因胃肠腑气不通而逆、肝气不舒而逆。其中的泄按《难经集注》解则为肾不固摄而致，但临床上肾不固摄的泄泻实属泄泻之危、重症，单取肾经穴位甚或肾经合穴阴谷者实难力挽狂澜。逆气而泄实应一并理解，应该是由于脾胃功能失调所致的升降失常而致上逆下泻的呃逆、嗳气、恶心、腹胀，痢疾、腹泻、便溏等。因此“合主逆气而泄”实应指合穴具有治疗因脾胃功能失调所致的升降失常而致上述诸症的作用。如临床上急性痢疾或者泄泻就可以在足太阳之合穴委中和手太阴之合穴尺泽处点刺放血进行治疗。当然此处的“合”除了指五输穴的合穴之外，在临床应用时更多指下合穴而言。且下合穴临床上对各种六腑失调所致的呃逆、嗳气、恶心、口苦、腹胀、痢疾、腹泻、便溏、便秘、癃闭、水肿等各种逆气而泄具有很好的效果，如足三里通治上述诸疾、阳陵泉治口苦咽干、委阳可以治疗癃闭水肿、上下巨虚可以治疗或泄泻或便秘等。故后人常引用《内经》中的“合治内府”这句话来指导临床，其意义就在于此。

参考文献

[1]元·滑寿.难经本义[M].北京：人民卫生出版社，1995：88.

[2]明·王九思.难经集注[M].北京：中华书局，1991：298—301.

[3]清·徐大椿.难经经释[M].南京：江苏科学技术出版社，1985：90.

[4]清·叶霖.难经正义[M].北京：人民卫生出版社，1990：129.

[5]刘冠军.中国针灸经穴集成[M].南昌：江西科学技术出版社，1997：33.

[6]赵吉平，王燕平.针灸特定穴-理论与临床[M].北京：科学技术文献出版社，2005:7.

[7]黄建军.经络腧穴学[M].北京：中国中医药出版社，2011:43.

[8]刘颖，张学丽，解秸萍.《难经》五输穴主治作用临床发挥[J].中国中医药信息杂志，2006，13（7）：85—86.

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所说很有道理，受益匪浅。
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有见地，学习中医就是要咬文嚼字。