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本帖最后由 盛雪仁 于 2014-4-9 21:16 编辑
祝某，男，21岁。 主诉及病史：病发长夏。壮热无寒，头额剧痛，胸窒闷，口渴索饮，大便秘结。 诊查：脉数而实，舌苔黄燥。 辨证：邪不在表，故虽得汗，热仍不解，湿蕴化热，潜伏阳明，乃阳明实热之证。 治法：亟拟大承气汤加味。 处方：制川军后入9g 生枳实5g 上川朴3g 元明粉9g 白通草5g 扁金斛9g 杏苡仁各9g 淡竹叶9g 天花粉12g 大腹皮9g 茅芦根各30g 二诊：昨服大承气汤加味，大便通，热势减，口渴亦瘥，无如湿邪窃据未遂，清旷失舒，胸内窒闷如故。脉速，舌苔黄。治以泄热生津为继。 处方：扁金斛12g 天花粉12g 生枳壳5g 制川军3g 上川朴3g 大腹皮9g 省头草6g 金银花9g 淡竹叶6g 生苡仁12g 陈蒿梗9g 赤苓12g 三诊：湿浊熏蒸未艾，热势仍然起伏，渴喜冷饮，胸闷烦懊，夜未谵语。脉弦而数，势虑入营昏痉之变。再予芳香开逐，宣畅气机，俾邪从外达，以杜内陷之渐。 处方：紫雪丹吞1.5g 净连翘9g 鲜菖蒲9g 鲜石斛9g 川贝母9g 炒牛蒡子9g 金银花9g 天花粉9g 京元参9g 白杏仁9g 白茯苓12g 白通草5g 四诊：热减神清，胸膈宽舒，内蕴邪热，始得外达，再拟循序前进。 处方：鲜石斛9g 川贝母6g 朱茯神12g 白杏仁12g 淡竹叶6g 生竹茹9g 广郁金6g 天花粉12g 鲜菖蒲9g 青蒿梗9g 金银花9g 鲜芦根30g 五诊：余热减退，神安得寐，渴止，胸舒畅，邪退正虚，头昏耳鸣，纳食乏味。舌苔薄黄，脉缓。顾其胃气，更生其困，得谷食以助元气。 处方：扁金斛9g 省头草9g 炒豆豉3g 白蔻壳后入5g 生谷芽15g 生鳖甲15g 糯稻根15g 麦冬9g 白茯苓12g 生地12g 陈蒿梗9g 六神曲包9g 六诊：余热未尽，津伤未复，头昏体重，知饥少食。脉见小数，再以清养醒胃。 处方：扁金斛9g 省头草9g 炒香豉3g 香砂仁后入3g 地骨皮9g 生鳖甲15g 麦门冬12g 糯稻根15g 陈青蒿6g 六神曲9g 生地12g 生熟谷芽各15g 七诊：大病初瘥，湿热尽化，胃津渐充，脉缓无力，头昏心悸，耳胀蝉鸣，正虚未复，再以调理。 处方：太子参12g 生鳖甲15g 朱茯神12g 京元参9g 生白芍5g 六神曲包9g 红枣15g 香砂仁后入3g 穞豆衣12g 细生地12g 扁金斛9g 生熟谷芽各12g 按：此病初起邪在阳明，虽壮热而无寒，且胸窒大便秘结，此初成内实之征象。然以其未有胸腹按诊之检查，可粗知其尚未至结胸地步，又以其口渴索饮，脉数而实，苔黄燥，见其阳明白虎之证也。然又不尽阳明白虎之证，以脉数而实，苔黄燥，故其内有阴亏热结之变，是非得一下而方能成其功，故用大承气汤加味以取效焉。后至四诊而胸窒始去，其间辗转，脉更至弦数，小有不利，乃以其未通栀子豉类汤证之妙，故有此蹇顿。五至七诊邪退而阴未复，纯用一派滋阴静柔之品，未尝顾及阳伤，中虽胸膈一时暂宽，究竟搅乱医者一时手眼，故其后脉一变而为缓为小数为缓无力，症一变而为头昏耳鸣、纳食乏味、体重头昏、知饥少食、心悸、耳胀蝉鸣，虽显出气阳之伤，而医者终究徘徊徜徉于阴伤未复之境，用药亦未能跳出牢笼，更辅以消导之品将湿邪困阻。是以予以为后五诊乃太阴因胃而伤其化源，胃复而脾脏小伤，故而见太阴湿困之象。此时当健脾化湿醒湿，而不当再滋阴更增其湿困也，况更辅以消导之味乎！故此案吾以为前二诊尚属对证，后五诊则未免南辕北辙也！
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发表于 2014-4-9 21:07
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