【分享】成功保守治疗LEEP术后膀胱**瘘1例

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病例介绍

       患者，女，年龄40岁，孕3产3，其他方面健康。因宫颈活检显示3级宫颈上皮非典型增生(CIN)而接受宫颈环形电切术(LEEP)治疗。术中报告异常出血，采用电烙术和Monsel溶液控制住出血。术后第1天，该患者报告称从**漏出尿液，经手法检查证实为膀胱**瘘(VVF)。置入1根较大的26F导管，尿漏有所改善但未能消除。LEEP标本的病理检查显示为慢性宫颈炎，细胞核特征提示HPV感染，并且存在尿路上皮。

       术后第3天，该患者被转至本院，我们尝试进行窥镜检查，但因患者过于疼痛而放弃。膀胱镜检查和膀胱X线检查显示，膀胱三角区后上方有1个3 cm的较大缺损(见图1)。利用膀胱镜，以膀胱三角区为参照物，对这一缺损进行了测量。考虑立即手术修补，但因肉眼可见组织坏死(见图2)，我们认为推迟到组织成熟后再修补可增加封闭成功率。因担心瘘道扩大而未行清创术。

       由于担心大口径导管插入的远期后遗症，我们采用16F导管代替了26F导管，并留置了7周时间。术前11周时的膀胱镜检查显示，瘘道非常显著地缩小，缩至大约5 mm。考虑到患者的倾向，以及其持续尿漏的情况，我们计划经**性根治性手术修复。然而，到了计划的手术时间，我们却无法经膀胱镜或经**向瘘道插管，而1周之前还可以(见图3)。此外，我们发现不再有**漏，总结认为瘘道已自发封闭。这一结论通过膀胱滴注亚甲基蓝而得到了证实。3个月后，该患者仍然保持**完全干燥。

评论

       宫颈环形电切术(LEEP)已被广泛用于宫颈上皮非典型增生(CIN)。最常见的LEEP并发症包括出血、感染和宫颈狭窄。此外，LEEP还会增加早产和胎膜早破的风险。直肠**和膀胱**瘘(VVF)在LEEP术后并不多见，但偶有发生。发展中国家的膀胱**瘘多数是医源性的，最常见于子宫切除术后。根据文献报道，通过持续膀胱引流可以成功地保守治疗较小的VVF。然而，目前尚无指南明确指出应当对哪些患者采取此类治疗。

       临床上普遍认为，保守治疗可使＜1 cm的瘘道获得较好结局。上述病例则表明，＞1 cm的瘘道不应被排除在保守治疗适用范围之外。该患者在损伤机制和完整盆腔结构方面的特征因素，可能是其瘘道自发愈合的原因所在。本例患者的VVF是由LEEP所致，而不是由大范围盆腔手术所致。病理检查结果也提示膀胱在切除宫颈标本的过程中受到了直接损伤，而不是因血行阻断或热量扩散而受到损伤。因此，这一区域的血供未曾中断。既往的LEEP后发生VVF的报告显示，膀胱突出、**上皮内肿瘤、盆腔照射和长期使用糖皮质激素等都属于危险因素。这些患者均接受了立即或延迟手术修复。本例患者缺乏上述危险因素，也没有肥胖、**壁脱垂等其他危险因素。鉴于没有明显的疾病，她的总体健康状况也能够承受治疗。既往报告还提示，当发现LEEP后形成VVP时，也可采取腹式子宫切除术、双侧输卵管-卵巢切除术等侵入性操作，而本例的诊治经过表明，上述强力干预措施可能是不必要的，可能增加瘘道复发的风险。此外，根据文献报道，通过早期干预避免瘘道上皮形成，是VVF保守治疗成功的一个重要因素。对于本例患者，我们在术后立即开始膀胱引流，所获得的效果进一步支持了这一理论。

       在考虑医源性VVF的治疗时，应注意不要仅考虑缺损的大小，还要留意从损伤到开始治疗的间隔时间、损伤机制，以及盆腔解剖、总体健康水平等患者因素。应告知患者，保守治疗可能需要数月时间。

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图1 术后3天时行膀胱X线检查检查，发现大量造影剂从膀胱外溢至**。

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图2 术后3天时膀胱镜检查中的瘘道画面。有大量坏死组织。瘘道的尺寸约为3×2 cm。--爱思唯尔

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长知识了   

猪*昌

膀胱**瘘，不仅耻骨联合上行膀胱放直流管。而且还要从尿道外口插入引流管。