【找证据】ACG发布急性胰腺炎临床管理指南

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在过去的10年中，人们对于对于急性胰腺炎（AP）的诊断、病因、早期以及晚期治疗等方面都有了不少的新认识和进展。虽然AP的诊断还主要依赖于患者的临床症状和实验室检查结果，但仍会有一些患者存在诊断不清或临床治疗效果不佳的情况。2013年7月30日《美国胃肠病学杂志》（Am J Gastroenterol）在线发布了《急性胰腺炎临床管理指南》，对于急性胰腺炎（AP）患者的治疗，做出了数条推荐意见以指导临床。

诊断推荐意见

1.以下三项标准满足两项者，AP的诊断通常就可成立：(i)存在与该疾病相一致的腹痛症状，(ii)血清淀粉酶和/或脂肪酶水平超过正常值范围上限3倍以上和/或(iii)具有腹部影像学特征表现（强烈推荐，证据质量等级中等）。
2.对于诊断不清或住院最初48-72小时内临床治疗效果不佳的患者，推荐进行CECT和/或MRI胰腺检查（强烈推荐，证据质量等级低）。

初始治疗推荐意见

1.除非患者合并心血管疾病和/或肾脏疾病，否则均应给予大量补液治疗，每小时输注等渗晶体液250-500ml。在最初的12-24小时内，早期大量静脉补液治疗对患者有益，此后再进行补液治疗，患者获益就不大了（强烈推荐，证据质量等级中等）。
2.对于有低血压和心动过速表现的严重容量不足患者，需要进行更快速的补液治疗（液体加压推注）（有条件推荐，证据质量等级中等）。
3.进行等渗晶体液补液治疗时，应首选乳酸林格氏液（有条件推荐，证据质量等级中等）。
4.在住院最初6小时和其后的24-48小时内，应频繁对患者进行液体需求情况的再评估。大量补液的目的是降低患者血清尿素氮的水平（强烈推荐，证据质量等级中等）。

急性胰腺炎ERCP检查推荐意见

1.合并急性胆管炎的AP患者应在住院后的24小时内行ERCP检查（强烈推荐，证据质量等级中等）。
2.对于大部分缺乏实验室或临床证据表明其当时存在胆道梗阻的胆石性胰腺炎患者，不需要进行ERCP检查（强烈推荐，证据质量等级低）。
3.若患者无胆管炎和/或黄疸表现，如果高度怀疑其存在胆总管结石，则应选择MRCP或者内镜下超声（EUS）检查，而非诊断性ERCP检查（有条件推荐，证据质量等级低）。
4.在高危患者中，为降低其ERCP术后严重胰腺炎的发生风险，应放置胰管内支架和/或术后给予直肠内非甾体抗炎药（NSAID）栓剂治疗（有条件推荐，证据质量等级中等）。

急性胰腺炎抗生素治疗的推荐意见

1.对于胰腺外感染患者，如胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿道感染及肺炎等，应予以抗生素治疗（强烈推荐，证据质量等级高）。
2.对于严重AP患者，并不推荐常规使用抗生素预防止疗（强烈推荐，证据质量等级中等）。
3.对于无菌坏死性胰腺炎患者，不推荐使用抗生素治疗以预防感染性坏死的发生（强烈推荐，证据质量等级中等）。
4..对于存在胰腺或胰腺外坏死灶的患者，住院7-10天后疾病恶化或病情无改善者，应考虑其存在感染性坏死灶。在此类患者中，应进行(i)早期CT引导针吸活检（FNA）细菌革兰氏染色及培养以指导抗生素合理使用，或(ii)不行CT FNA检查，经验使用抗生素治疗（强烈推荐，证据质量等级低）。
5.对于存在感染性坏死灶的患者，在延迟干预期内（有时也可完全不予以外科干预），应使用已知可穿透胰腺坏死组织的抗生素治疗，如碳青霉烯类、喹诺酮类以及甲硝唑等，以降低患者的致残率和死亡率（有条件推荐，证据质量等级低）。
6.对于预防性或治疗性使用抗生素治疗的患者，并不推荐常规予以抗真菌药物治疗（有条件推荐，证据质量等级低）。

急性胰腺炎营养支持推荐意见

1.在轻度AP患者中，一旦患者恶心呕吐症状消失、腹痛缓解，则可立即开始予已经口膳食（有条件推荐，证据质量等级中等）。
2.在轻度AP患者中，早期饮食予以低脂固体饮食和无渣流质饮食同样安全（有条件推荐，证据质量等级中等）。
3.对于严重AP患者，推荐行肠内饮食以预防感染性并发症的发生。除非肠内营养通路无法建立或患者不能耐受肠内营养亦或肠内营养不能够满足患者的热卡需求，否则应尽量避免采用胃肠外营养支持治疗（强烈推荐，证据质量等级高）。
4.经鼻胃内营养支持治疗和经鼻空肠内营养支持治疗在疗效和安全性方面均相当（强烈推荐，证据质量等级中等）。

急性胰腺炎外科手术治疗推荐意见

1.对于已知胆囊内存在胆囊结石的轻度AP患者，应在患者出院前行胆囊切除术治疗以防止AP的反复发作（强烈推荐，证据质量等级中等）。
2.在急性坏死性胆源性胰腺炎患者中，为防止感染发生，胆囊切除术应延期施行，直至患者急性炎症反应消退、胰周积液吸收或稳定时方可施行（强烈推荐，证据质量等级中等）。
3.无症状性胰腺和/或胰腺外坏死和/或假性囊肿形成患者，不管其病变大小、位置和/或范围如何，都不需要采取干预治疗措施。（强烈推荐，证据质量等级中等）。
4.在感染性坏死患者稳定期内，外科手术、放射学以及内镜等方式的引流治疗都应推迟，推荐至少推迟4周进行，以给坏死灶液化和周围纤维囊壁形成（包裹性坏死灶）留出时间。（强烈推荐，证据质量等级低）。
5.在存在感染性坏死灶且有症状表现的患者中，行微创坏死组织清除术治疗优于开放手术坏死组织清除术（强烈推荐，证据质量等级低）

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