【鉴别】胆囊息肉的良恶性鉴别诊断

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近期，韩国学者崔（Choi）等应用谐波造影增强超声内镜（CEH-EUS）评估了直径＞1 cm的胆囊息肉的微血管情况，发现此内镜下表现为不规则腔内血管或灌注缺损可能是胆囊恶**肉敏感且准确的预测因子。与传统EUS相比，CEH-EUS对恶性胆囊息肉诊断的准确性略有改善。论文发表于《消化内镜》（Gastrointest Endosc. 2013 Sep;78(3):484-93.）杂志9月刊。

研究方法和主要观察指标 研究纳入93例胆囊息肉患者，主要对比了传统EUS与CEH-EUS诊断胆囊恶**肉的能力。研究者采用双盲评估方法将器官实质灌注图像分为回声弥漫增强（图1）、灌注缺损（图2）或回声无增强（图3）。血管成像分为规则点状血管、不规则血管或无血管。

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研究结果 CEH-EUS下显示的不规则血管形态和灌注缺损辅助诊断胆囊恶**肉的敏感性均为90.3%，特异性分别为90.3%和94.9%。基于最终的确诊结果，CEH-EUS的敏感性和特异性分别为93.5%和93.2%，而传统EUS的敏感性和特异性分别为90.0%和91.1%。其中有8例患者，因CEH-EUS检查而改变了其疾病治疗策略。

专家点评

CEH-EUS可辅助鉴别胆囊息肉的良恶性

首都医科大学附属{MOD} 张澍田

传统超声内镜和CT在诊断成像方面的进展及其广泛应用，使胆囊息肉病变的发现率增高，但在鉴别胆囊息肉的良恶性方面仍存在挑战，特别是对直径＞1 cm的胆囊息肉。

超声内镜因其优越的空间分辨率而被广泛地应用于胆囊疾病的诊断。既往文献报道，在超声内镜检查中使用造影剂可改善器官内微血管的表征，提高诊断准确性。谐波造影增强超声内镜（CEH-EUS）是通过选择性描述来自超声造影剂的信号，以评估微血管和器官实质灌注的新技术。基塔诺（Kitano）等的研究证实，CEH-EUS是实现包括胆囊在内的多个消化器官实质灌注和微血管可视化的有效方法。然而，用此种新技术鉴别胆囊息肉良恶性的临床经验仍有限。

上述研究中的韩国学者分析了胆囊息肉微血管成像的CEH-EUS表现，并将此内镜诊断结果与病理学诊断或随访12个月所得最终诊断相比较。同时，研究者还评估了基于血管和器官实质灌注成像的CEH-EUS能否鉴别胆囊息肉的良恶性。

结果显示，在31例恶性胆囊息肉患者中，28例（90.3%）患者在CEH-EUS下观察到不规则腔内血管；而在59例良**肉患者中，2例（3.4%）存在不规则腔内血管，这两例良性胆囊息肉患者的CEH-EUS图像与恶性胆囊息肉患者 的超声图像相似。这提示，CEH-EUS并不能完全区别胆囊肿物的良恶性病变，仅通过评估息肉微血管情况以鉴别胆囊息肉的良恶性仍存在挑战。

关于灌注成像的评估，在31例恶性胆囊息肉患者中，28例（90.3%）患者存在灌注缺损，3例（黏膜内腺癌）表现为黏膜回声弥漫增强；在良**肉患者中，3例（15.1%）表现为灌注缺损。

促纤维增生反应（以肿瘤组织周围粗纤维无孔不入的生长为特征）被认为在肿瘤细胞侵袭超过黏膜肌层时开始增加，可能为胆囊癌侵袭性生长的良好指标。在本研究中，3例无促纤维增生反应的黏膜内胆囊癌患者呈现为肿物内回声弥漫性增强。26例伴有促纤维增生反应的胆囊癌患者呈现为灌注缺损。灌注缺损区域对应肿瘤周围存在促纤维增生反应的部位。

以上结果提示，单纯CEH-EUS显示的灌注缺损对胆囊黏膜内癌和良**肉的鉴别诊断作用有限，因此目前仍建议维持CEH-EUS对手术决策的辅助作用。

本项研究首次评估了CEH-EUS在诊断胆囊恶**肉中的作用，主要通过CEH-EUS观察不规则腔内血管和灌注缺损，以评估胆囊息肉的良恶性。本研究结果表明，CEH-EUS可使微血管和灌注成像可视化，进而为评估直径>1 cm的胆囊息肉的恶变风险提供补充信息。通过恰当应用不规则腔内血管和灌注缺损等观察指标，临床医生可提高CEH-EUS对胆囊良恶性疾病鉴别诊断的效率，特别是其对实质病变和胆泥的区分作用。

本研究初步证明，CEH-EUS诊断胆囊息肉良恶性的准确性较传统超声内镜略有改善，但仍需大规模的前瞻性研究确认。