发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 5553|回复: 20

[病例讨论] 斜疝并房颤,术前准备

[复制链接]
发表于 2014-4-5 15:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
本帖最后由 huierpu 于 2014-4-13 15:47 编辑

患者男,73岁,因“左腹股沟可复性肿块2年,停用华法林2天”入院。站立位发现左腹股沟肿块,约鸽蛋大小,平卧位或用手可以将肿块回纳至腹腔,病程中患者无昏迷,无头痛头昏,无胸闷气急,有"心脏病"史四年,口服华法林3mg治疗。P96次/分  R 16次/分  BP 120 /80mmHg  心律76次/分,律不齐,心音强弱不等,脉搏短绌,未闻及病理性杂音。站立位,左腹股沟可见一肿块,约鸽蛋大小,不坠入阴囊,无红肿,无压痛,质软,波动感(-),平卧位或用手按压可回纳,外环口松弛,嘱患者咳嗽,指尖有冲击感,用手按压内环口,嘱患者咳嗽,肿块不再出现,透光试验(-)。心电图:心房纤颤,T波异常。全胸片:风湿性心脏病。B超:右腹股沟低回声包块,肝脾肾胰无异常。心脏B超:双房增大,二尖瓣对合不良伴中度关闭不全,左心收缩功能正常。血常规:白细胞6.5*10^9/L中性粒细胞56.4% 血红蛋白169g/L 血小板174*10^9/L。血钾4.02mmol/L,肝肾功能正常,凝血功能:PT18.0秒(9-13)APTT39.6秒(20-40) INR1.93 (0.8-1.3)FIB/L 3.0(2-4)TT18.1秒(14-21)血糖:6.46mmol/l
【入院诊断】:右腹股沟可复性斜疝  风湿性心脏病 房颤 心功能Ⅰ级  
【诊疗计划】:1.完善各项检查。2.INR1.93,大于1.8,小于2.0,予以维生素k11mg静滴。3.准备在全麻下行右腹股沟斜疝无张力修补术。
术后吸氧,抗感染、抑酸治疗,静脉镇痛治疗,术后6小时半流质,术后30小时上厕所时,突然目光呆滞,呼之不应,不能言语,口角歪斜。查体:T37℃   P 96次/分  R 18次/分 BP 114 /80mmHg,神志不清,呼之不应。瞳孔等大等圆,对光与调节反射迟钝。心律86次/分,律不齐,心音强弱不等,脉搏短绌,未闻及病理性杂音。腹平,未见肿块,未见肠型,腹肌软,切口对合齐,无红肿、渗出,移动性浊音阴性,肠鸣音不亢。下肢肌张力减弱,四肢活动可。考虑患者突发脑血管意外(脑梗塞),立即予吸氧、复发甘露醇静滴,心电监护,低分子肝素钙5000IU皮下注射,醒脑静40ml静滴、乙酰谷酰胺0.6静滴,行头颅CT检查提示右侧放射冠区腔梗,约1cm^3。
术后第二天,四肢活动正常,肌力肌张力正常,神清,可以言语,口角不歪斜。切口可。复发甘露醇静滴,低分子肝素钙5000IU皮下注射,醒脑静20ml静滴、乙酰谷酰胺0.6静滴。检查PT11.0秒(9-13)APTT30.6秒(20-40) INR1.12 FIB/L(0.8-1.3)FIB/L 2.8(2-4)TT12.1秒(14-21).准备明日口服华法林同时低分子肝素钙5000IU皮下注射。
出现脑梗塞情况,即使口服华法林的过程中有20%的几率。
问术前准备过程中有什么不妥吗,你遇到该病人怎么处理。

评分

参与人数 1贡献分 +1 收起 理由
bai48136258 + 1 感谢你提供病例讨论!

查看全部评分

发表于 2014-4-7 12:28 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

昨天开始口服华法林了 明天再查凝血功能
发表于 2014-4-7 14:24 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

建议术前停用华法林7天,维生素K1用量可增加到40mg,麻醉可选硬膜外,准备好了再手术。
发表于 2014-4-7 18:22 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

本帖最后由 huierpu 于 2014-4-7 19:14 编辑
bai48136258 发表于 2014-4-7 14:24
建议术前停用华法林7天,维生素K1用量可增加到40mg,麻醉可选硬膜外,准备好了再手术。


回答的不是较好呀
如果模糊的说,马马虎虎,准确点说,“建议术前停用华法林7天”那就不对。
      若INR>4.0, 手术前5日停止华法林
       若INR在3.0-4.0,手术前3日停止华法林
         若INR在2.0-3.0.,手术前 2日停止华法林
            在手术前晚测定INR,若1.8-2.0,给予维生素k1   0.5 -1.0mg,手术当日给予低分子肝素钙,小手术进食后可以口服华法林。同时皮下注射低分子肝素三天,因为华法林3天才起效,根据INR的情况维持在2.0-3.0就可以停用低分子肝素
      该患者手术前日早上的INR1.93,给予1mg维生素k1,已经够了,其实早上应该再查INR,应该手术前12小时皮下注射低分子肝素的2500IU,预防剂量。术后6小时或12小时低分子肝素2500iu 一日两次(半衰期12小时),没执行,该患者有过脑梗塞病史的,血红蛋白也高,虽然术前做过心脏B超,不排除术前已经有小的血栓引起的。所以术后一天就出现脑梗塞,好在第二天马上恢复了,万幸呀。而且一直强调房颤出现脑梗塞的几率高,降低患者的期望值。做好沟通,不然患者就责怪我了。
      该患者术前的凝血功能异常,不太好用硬膜外麻醉呀,除非检查正常的,可病例里没说凝血功能正常呀。
发表于 2014-4-7 19:01 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

huierpu 发表于 2014-4-7 18:22
回答的不是较好呀
如果模糊的说,“建议术前停用华法林7天”那就不对。
      若INR>4.0, 手术前5 ...

某资料显示:
抗凝治疗期间的手术等问题及处理对策

    心脏机械瓣置换术后华法林抗凝期间如需手术,可遵循以下建议:
不停抗凝
    例如拔牙、体表小肿物切除、表面组织活检等手术部位可以加压止血的,术前应监测PT--INR,如果维持在目标治疗范围内的,可以不停抗凝直接进行手术。
推迟抗凝
    瓣膜置换术后尚未开始华法林抗凝治疗的,如果因某种原因需进行急诊手术时,应于推迟抗凝,例如换瓣术后早期进行气管切开,急性肾衰腹膜透析等。
中止抗凝
    换瓣术后因病情需行急诊手术时,可静脉注射维生素K1 20mg,并在注射后3-4小时左右复查PT-INR,如已正常或接近正常值,即可手术。如病人病情紧急不能等待3-4小时,则应在静脉注射维生素K1 立即手术,术中应仔细止血,在注射后3-4小时左右复查PT--INR,等待无明显渗血后缝合切口。术后48小时按重新开始抗凝的方法恢复口服华法林。
暂停抗凝
  1.换瓣手术后如需择期手术,可在术前5天停用华法林并监测 PT-INR;
  2.术前3天,开始应用低分子肝素治疗;
  3.术前12小时最后一次给予低分子肝素治疗,监测PT-INR,  若高于正常值,可静脉给予维生素K110-20mg
  4.术晨继续监测PT--INR,不再给低分子肝素;
  5.术后第一日开始给予常规治疗剂量的华法林抗凝,在PT-INR达标前,可以继续使用低分子肝素过渡。
五.月经,妊娠分娩
    服用华法林后月经增多的,应在来潮前一天起至月经基本赶紧前一天止,停用华法林;或者在月经期华法林服用剂量较平时减少一半。如果出血量大,可静脉注射维生素K1 。
    妊娠6-12周和妊娠36周后使用肝素抗凝,其余时间使用华法林抗凝。



提醒:
    维生素K1 应用要注意,不推荐静脉及肌肉使用,尽可能皮下给药;如果确需静脉给药,应注意给药速度,≤1mg/min。


发表于 2014-4-7 19:02 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

本帖最后由 huierpu 于 2014-4-7 19:04 编辑

凝血功能异常(该患者延长),使用硬膜外麻醉的话 出现硬膜外血肿,压迫神经的话 那责任在我们呀。所以使用全麻,不过全麻比腰持硬麻醉的血栓形成率高,那就要使用低分子肝素,他还是比较安全的。我们使用了静脉镇痛泵。

发表于 2014-4-7 19:04 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

bai48136258 发表于 2014-4-7 19:01
某资料显示:
抗凝治疗期间的手术等问题及处理对策

对于维生素K1的应用,应根据肝功能的情况决定,向我们肝胆外科因为肝脏引起的凝血机制障碍,为重度障碍,应用维生素K1为40mg,24小时最大量,注意滴速,其他的非重度,建议皮下或肌注。
发表于 2014-4-7 19:10 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

本帖最后由 huierpu 于 2014-4-7 19:36 编辑

你遇到的是肝胆疾病多,凝血机制障碍,是用维生素k的,可这个病人相反呀,这个病人连多吃蔬菜也要注意的。
包括吃菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆等富含维生素K的蔬菜,也会减弱华法林的抗凝效果。
增强华法林的抗凝效果的食物有大蒜,芒果等。头孢呋辛有增强华法林作用。
避免用剂量超过10mg维生素k,否则病人对华法林的抵抗作用将达两周。
发表于 2014-4-7 19:15 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

手术风险评估,现在确实很重要啊,权衡利弊,让患者得到最安全有效的治疗,也让自己尽可能的脱离是非,呵呵,又跟教授学了一招,也算是PDCA吧,呵呵
发表于 2014-4-7 19:28 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

发这个病例讨论 是为了引起外科医生对并发房颤的手术病人引起注意。而且重视所有手术围手术期的凝血功能状态的改变。
近期我遇到几例了,一例是腘窝囊肿病人,手术后7天准备出院,洗脚时突然晕倒,死亡。
脾破裂的病人,运用止血药7天手术的,术后下肢深静脉血栓形成。
一例胆囊切除术病人,术后3天肺栓塞,血氧饱和度低,进了ICU,后恢复。
一例股骨粗隆骨折病人,骨牵引的,入院后4天昏迷。CT提示脑梗塞
发表于 2014-4-9 15:51 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

讨论蛮激烈的,患者老年疝气病人,脑梗塞TIA,有时防不慎防,栓子脱落是心源性的附壁血栓还是颈动脉有斑块脱落,抑或脑内血管痉挛血栓形成,都不得而知。“术后当天CT检查提示右侧放射冠区腔梗,约1cm^3。”CT当日反应不出梗塞灶,显示往往是陈旧性的,不是MRI不作数。凝血个人觉得差不多就行,手术可以行局麻,你这里做不了可做的地方很多,全麻风险大,全身并发症多,整个TIA算是幸运的,大面积脑梗脑出血心梗的多的是。
顺便提一下,“一例股骨粗隆骨折病人,骨牵引的,入院后4天昏迷。CT提示脑梗塞。”,下肢牵引,不抗凝引起下肢静脉血栓肺栓塞的病人多,脑梗则是其它原因,动脉系统的栓子血栓,不是一回事。
这样的回答是不是“较好”:)
发表于 2014-4-13 07:18 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

一般术前停用抗凝药物需要几天才能手术啊,我们这一般口服阿司匹林的要停药1周,你们怎么法华林停用2天就可以手术了啊?
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2014-4-13 13:59 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

weilong85 发表于 2014-4-13 07:18
一般术前停用抗凝药物需要几天才能手术啊,我们这一般口服阿司匹林的要停药1周,你们怎么法华林停用2天就可 ...

停两天 是看凝血功能的  INR已经1.93了 并使用维生素K的 凝血功能已经正常了呀,如果INR在2.0以上 还要停的
如果不监测,片面的说停一周,那要出问题的,比如出现血栓了呀。
发表于 2014-4-13 14:11 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

好像左右写反了,呵呵

1 展开 喜欢他/她就送朵鲜花吧,赠人玫瑰,手有余香!鲜花排行

收到1朵
发表于 2014-4-13 15:50 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

ec5lpn9i 发表于 2014-4-13 14:11
好像左右写反了,呵呵

病历的时候 是**的  经常搞错 左右呀 男女呀 **的时候没仔细看。
所以写病历的时候要仔细看,谢谢你能仔细看
发表于 2014-4-13 18:49 | 显示全部楼层

斜疝并房颤,术前准备

现在心脏病人比如房颤、室早等情况同时需要手术的真的很多,尤其是老年病人,像眼科的白内障患者,经常合并有房颤,眼科医生也经常请心内科会诊。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-3-29 19:48

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.