风湿肾科首程 - 结节性红斑

w****4

患者黄**,女,21岁,以“反复双手足肿胀、下肢皮下结节红斑4个月”为主诉于2007年4月10日15：20入院。入院前4个月无明显诱因出现不对称双手肿胀、足局部肿胀，有压痛，同时双下肢出现皮下结节红斑，膝关节、肘关节有不对称轻度肿痛，无发热、咳嗽、、咯血、盗汗、无力、肌肉疼痛，足局部肿胀、膝关节、肘关节有轻度肿痛可在2－3天消退，在莆田学院附属医院查RF、ASO、ESR、生化全套、血常规正常，CRP“43.9mg/L”，尿常规“BLO（2＋）”，肺功能正常，经治疗（具体不详）未见明显好转，仍反复发作，后又求诊**医院，查自身免疫全套、ANA、ANCA、ACEA、ACA、体液免疫五项、胸片均正常，尿常规“BLO（2＋）”，心电图“窦性心动过缓”，结节活检“符合硬红斑（结节性血管炎）”，考虑“结节性红斑或Whitfield硬红斑”，给予甲强龙抗炎、改善微循环等治疗，双手肿胀有消退，下肢结节红斑也渐消退，出院后又在**医院查肺部CT＋增强示“左肺门见软组织影，考虑淋巴结肿大可能”，继续给予“甲强龙”治疗，出院后口服“强的松  6片 QD”及短期使用“羟氯喹 0.3 QD”，半月前自行停药，1周前双下肢又出现结节红斑，双手轻度肿胀，且伴小腿肌肉酸痛、压痛，有轻度乏力感，为进一步诊治求诊我院，门诊拟“结节红斑”收入院。入院查体：T36.3℃,P56次/分,R18次/分,BP110/50mmHg.神志清楚，双手皮肤潮红，轻度肿胀，无压痛，双下肢皮肤可见散在皮下结节性红斑和陈旧性结节留下的色素沉着，以小腿伸侧明显，结节直径1－2cm，不融合，结节红斑稍高出皮面，压之可褪色，皮下结节较固定，中度硬度，表面光滑，周围皮肤轻度水肿，有轻度触痛。双小腿肌肉有轻度压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律56次/分,心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形。入院诊断：1.结节性红斑？2.镜下血尿原因待查。高**主治医师看过病人分析：患者年轻女性，反复双手足肿胀、下肢皮下结节红斑4个月，膝关节、肘关节有不对称轻度肿痛，结节可自行消退，故考虑“结节性红斑”可能，只是外院病理考虑“硬红斑”，有所不符，须继续病理检查以明确或排除诊断。患者镜下血尿原因不明，需行尿红细胞形态学检查判断上尿路或下尿路病变后再行相关检查。本患者主要排除：1.硬红斑，多为结核等慢性炎症引起，病理检查支持，外院胸部CT发现肺部有淋巴结肿大，须考虑，只是无咳嗽、咯血、盗汗、低热等结核中毒症状，可行PPD试验、胸片、结核抗体、结节不病理复查等以排除。2.肿瘤伴发症状，某些肿瘤（如淋巴瘤）可伴发结节红斑，且外院胸部CT发现肺部有淋巴结肿大，须排除，再行胸部CT、骨髓、淋巴结活检等检查有助排除。3.自身免疫性疾病伴发症状（如溃疡性结肠炎），患者除皮肤、关节外无其他表现，免疫相关检查均阴性，可排除。诊疗计划：完善相关检查，明确诊断后再行对症治疗。