风湿肾科首程 - 关节炎

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　　患者谢**，女，25岁，以“发热、皮疹、关节疼痛10月余”为主诉入院。缘于入院10月前无明显诱因出现发热、咽痛、全身肌肉酸痛，食欲减退，并出现四肢、颈部多处风团，双膝关节肿痛，无头晕、头痛，无肌肉无力，无气促、胸痛、腹痛、腹泻，在美国Barnwell Family Medicine医院就诊，予阿莫西林口服后发热消失，全身症状缓解，但风团仍在，食欲差，数天后出现全身关节游走性疼痛，复诊查WBC：15.5×10^9/L，N：82.1%，RBC:3.61×10^12/L，HB:105g/L，HCT:31.8%，胸片未见异常，人微小病毒B19-IgM阴性，予口服“ASA、PEN-VEE K”后风团消失，关节痛缓解，五天后再次低热，畏寒，关节痛加剧，复诊测莱姆病抗体阴性，人微小病毒B19-IgG阳性，予“口服药物”治疗后症状时轻时重。4个月前患者双手指肿胀发僵，疼痛明显，并全身多处关节游走性疼痛，无发热，头晕、头痛，无咳嗽、咽痛，无口干、眼干、肌痛、肌无力，无指间变白、发黑，无活动后气促、浮肿，在**医院就诊，考虑为“类风湿性关节炎”，门诊口服多种药物，症状无缓解，期间求诊我院，查抗HLA-B27、抗“O”、RF、CCP（－）、AKA（－）阴性，血沉77mm/h，血WBC 13.1×10^9/L，ANA（＋），肝肾功能正常，无治疗。继续服用药物（具体不详）无缓解，今入我院进一步诊治。既往体健。入院体检：T：36.5℃ P：76次/分 R：20次/分 BP：115/65mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，自主**。全身皮肤粘膜未见黄染、紫绀及出血点。毛发分布正常，皮肤弹性良好，无皮下结节。五官端正，结膜无充血，巩膜无黄染。听力粗测正常。双侧鼻唇沟对称。口唇无紫绀，睑结膜稍苍白，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，甲状腺无肿大、压痛。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心相对浊音界无扩大，心律76次/分，律齐，未闻及杂音，毛细血管搏动征阴性。腹平软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，无气过水音。脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，四肢无畸形，双手五指肿胀僵硬，皮肤光亮，近端指间、掌指关节压痛明显；手部皮温正常。四肢肌力肌张力正常对称，膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理征阴性，克氏征及布氏征阴性。高**主治医师看过病人后考虑初步诊断：结缔组织病。诊断依据：患者为年轻女性，有关节肿痛、晨僵、肌痛、下肢皮肤多发红斑，体检发现双手近端指间关节、掌指关节肿痛，手指呈腊肠样改变，考虑弥漫性结缔组织病可能。拟诊讨论：1、类风湿关节炎：关节疼痛、肿胀以腕、掌指、近端指间关节为主，常伴晨僵，晚期可造成关节畸形，类风湿因子和关节滑液检查有助诊断。2、系统性红斑狼疮：以多系统损害为特征，常有关节痛、面部红斑、血细胞减少、多浆膜炎、肾损害等，查抗核抗体、抗ds-DNA抗体等有助诊断。3、硬皮病：患者有双手皮肤增厚、发亮，手指肿胀呈腊肠样改变，应考虑硬皮病可能，查自身抗体、胸片进一步明确诊断。4、混合性结缔组织病：患者有关节肿痛、肌痛、皮肤增厚表现，可进一步查体内有无高滴度RNP抗体以明确诊断。诊疗计划：完善包括自身抗体、血沉、CRP、补体等相关检查以明确诊断。诊断明确后调整治疗。