风湿肾科首程 - 肺间质病变

夕*多

　　患者薛**，男,44岁,以“反复咳嗽、咳痰、气促1年半，再发并加重3天”为主诉于2076年01月30日05时10分急诊车送入院。入院前1年半始，无明显诱因出现阵发性咳嗽、咳少许白色粘液状痰，伴活动后气促，步行100米登楼3层感气促明显，无咯血、胸痛，无发热、盗汗、消瘦，于**医院诊断为“急性支气管炎”口服药物治疗后（具体不详），症状无明显缓解且活动后气促进行性加重，无下肢浮肿、少尿，无夜间阵发性呼吸困难。入院前1年就诊于**医院，查肺HRCT示：双肺间质纤维化；肺功能检查提示：限制性通气功能障碍，支气管扩张试验阴性，肺弥散功能中度下降，诊为“肺间质纤维化并感染”住院予抗感染、化痰等治疗（具体不详）1个月症状无明显好转，转住我院，查双肺CT示：双肺间质纤维化伴感染；心电图(06.3.20)示大致正常；心脏彩超(06.04.01)示：左室舒张功能减退；肺功能(06.3.22)示限制性通气功能障碍，弥散功能降低。血气分析提示“I型呼衰”：，自身免疫全套阴性，诊为“肺间质纤维化并感染”予抗感染、化痰、甲强龙抑制免疫炎症反应、小剂量红霉素抑制肺纤维化及活血化瘀、调节免疫功能等治疗后症状明显好转出院。出院后长期口服“强的松30mgqd”治疗至今。偶有干咳，步行100米以上稍感气促。入院前3天受凉后咳嗽加重，可少许白色黏液痰，稍活动即感气促，自服“消炎药”（具体不详）无明显好转，休息时亦感气促，紫绀，无发热，今急诊我院，查血常规：WBC 19.6*10^9/L，N76.7％，HB161g/l，plt320*109/l，血气分析：PH7.46，PCO2 36.6mmHg，PO2 44.1mmHg，SaO2 82.8％标准碱储27.3mmol/L，余正常，予“凯舒特”抗感染、吸氧等处理后诊拟“间质性肺炎”收入院。既往半年前因“急性阑尾炎”于我院行“阑尾切除术”，术后恢复好。无烟酒嗜好，玻璃厂工人，无长期粉尘接触史，有长期机油接触史10年。入院查体：T36.2℃ P86次/分 R34次/分 BP128/85mmHg SO2 95(FiO2 55%)神志清楚，气促外观,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、皮下出血点，浅表淋巴结无肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，鼻翼无煽动，口唇红润，咽无充血，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，肋间隙无增宽，双侧语颤对称正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺中下肺可闻及较多Velcro音及少许粗湿啰音,无哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心律86/分，律齐，心音无低钝，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，右下腹见一斜行长约7cm的陈旧性手术疤痕，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢均见杵状指，双下肢无水肿。初步诊断:肺间纤维化并肺部感染，I型呼吸衰竭，阑尾切除术后。入院后吴**副主任医师看过病人指导如下诊治：诊断依据：患者为中年男性，无吸烟史，有长期机油接触史，反复咳嗽、咳痰、气促1年半，再发并加重3天，多次住院治疗，肺CT示“双肺间质纤维化”，肺功能检查提示：限制性通气功能障碍，肺弥散功能下降，双肺底可闻及Velcro啰音及湿性啰音,血气分析提示I型呼衰，故“肺间纤维化并肺部感染，I型呼吸衰竭”诊断较明确，此次气促加重考虑与合并肺部感染有关，结合其职业特点及前几次住院检查，考虑为特发性肺间质纤维化。鉴别诊断：1、肺结核：患者无肺结核接触史，无午后低热、盗汗等结核中毒症状，且结合肺部CT均不支持肺结核，可排除；2、肺癌：患者无明显消瘦，无血丝痰，且CT上未见明显占位性病变，可排除。3、慢性支气管炎：患者年龄较轻，病程不足两年，且肺CT明确为纤维化病变，故不支持慢支的诊断。诊疗计划：入院后予高流量吸氧，凯舒特、均菲抗感染，沐舒坦化痰止咳，甲强龙抗免疫炎症反应抑制肺间质纤维化，高舒达保护胃粘膜及补钾、贝科能改善细胞代谢及补充热量、维生素等治疗，完善各项检查，协助诊治。