儿童强迫症：早期诊断不容忽视

别**料

强迫症（obsessive compulsive disorder，OCD）是一类常见的疾病，不仅存在于成年人，也存在于儿童和青少年。PierreJanet在1903年第一次描述了儿童病例，他认为OCD是心理能量递减的结果和作为高级精神活动的衰减产物。超过50%的成年OCD患者承认自己的病情首先发生于儿童和青少年时期的。儿童OCD患者生活质量受到损害，而且诊断往往是延迟的，所以对儿童OCD的研究极为重要。

一、流行病学

大多数流行病学研究提示儿童OCD的患病率为2%～4%，平均起病年龄为7.5～12.5岁。Flament等在青少年的流行病学研究中发现，OCD终生患病率为1.9%。据Kessler等美国全国共病调查（NCS-R）显示，约20%的OCD患者在10岁或更早的年龄出现强迫症状。Delorme等认为儿童OCD具有双峰年龄分布，第一个峰值在11岁，第二个峰值在成年早期。在性别方面，Geller的研究发现在儿童OCD男性多于女性，男女比为3∶2。但从青春期开始，男性和女性的患病率是相同的或女性稍高。

二、症状学的研究

Bloch等对超过5000例OCD患者参加的21项研究进行荟萃分析，得到4个症状因素，即：

（1）对称性：包括对称的执著和重复，排序和计数强迫；

（2）禁止的想法：包括攻击性，宗教和躯体化思维，并检查行为；

（3）清洗：清洗和污染；

（4）囤积：囤积强迫观念和强迫。

儿童OCD的研究表明，检查发生率高于对称和清洁。早发性OCD与成人相比，更具有遗传风险，与精神分裂症和抽动障碍共病性高。早发性OCD通常被定义为一个具有鲜明特色的障碍亚型。

Geller等研究发现，儿童和青少年OCD往往同时表现多种强迫症状。在这个年龄组的强迫观念和强迫行为最常见的是清洁类型（32%～87%），其次为重复检查和攻击性的想法。有学者研究发现，最常见的强迫症状类型有清洁（60%）和检查（40%）。强迫观念和强迫行为的内容往往涉及污染（灰尘、病原体），攻击性，对称性和精度，宗教和性的主题，混合类型也是常见的。Geller报道了在儿童和青少年攻击的/伤害的强迫思维比成人高，如对灾难性事件的恐惧，或担心自己或父母死亡或疾病，与儿童的发展水平和需求相关。囤积较常见于儿童。Butwicka等研究44例青少年OCD、43例晚发性成人OCD、45例早发性成人OCD患者。

与青少年OCD相比，晚发性成人OCD表现出更少的宗教、性和杂项强迫思维，很多的被污染强迫思维，早发性成人OCD患者具有更频繁的清洁行为。

Mancebo等对共有257例童年起病OCD患者（20例儿童，44例青少年和193例成人）研究发现，儿童OCD较少存在攻击性强迫和精神仪式。与成人OCD相比，在青少年OCD中注意缺陷多动障碍较高而心境障碍、物质依赖和进食障碍的共病较低。在所有年龄组中，最常见的强迫思维是对伤害/灾难性承担责任的想法、污染和对称的观念。最常见的强迫行为是检查，重复的日常活动和安排物品。囤积的症状没有年龄上的差异。1/5的患者并发抽动障碍和一半并发焦虑障碍。有学者研究指出，青少年儿童OCD患者常常听到内心的声音仪式化。患者往往存在对琐碎事怀疑、优柔寡断的性格特征，在日常活动中表现出不同寻常的缓慢。Mataix-Cols等用CY-BOCS研究了238例儿童和青少年OCD，平均年龄为13.8岁。平均起病年龄为10岁，16%存在抽动秽语综合征，11%存在慢性抽动障碍和9.7%有阳性家族史。他们发现，与女性相比，男性强迫对称和仪式更频繁，常伴有抽动，抽动秽语障碍。涉及污染的强迫思维发生率，男性和女性相同。Masi等对257例患者（平均年龄13.6岁）研究发现，12岁前发病的OCD患者存在更高的抽动频率和破坏性行为障碍。秩序和对称的强迫思维常见于男孩，污染和清洁的强迫思维常见于女孩。囤积存在于53%的女孩和36%的男孩。过强责任感、犹豫不决、病理怀疑等性格特点与疗效不佳（无论是药理学或认知行为治疗）有关。L***等对71例青少年OCD（平均年龄11.7岁）进行了自知力相关性研究，较差的智力功能、对环境控制能力下降、低年龄、更严重的抑郁症状、低适应水平与较低的自知力显著相关。

三、儿童OCD的诊断

OCD是一个复杂的疾病，可以表现为各种各样的形式。在儿童OCD和青少年OCD，和成年人OCD一样，往往是长期被他人忽视和（或）被患者隐藏的。Walitza等的研究发现儿童OCD开始治疗的平均年龄在13岁（症状出现后平均为2年）。检查者在进行对病史回顾和深入访谈时，应该仔细搜索核心症状、可能出现的合并症和社会心理障碍，这些资料可能提示疾病的进展。

根据ICD-10，儿童和青少年OCD的诊断标准与成人一样：患者必须受到强迫观念和（或）强迫行为，思想和（或）行为具有侵入性，但是患者确认自己的想法。患者往往反感这些强迫观念和（或）强迫行为，并予以[根据相关法规进行屏蔽]。患者内心痛苦，无愉悦感。强迫观念和（或）强迫行为出现反复，患者受到症状的困扰。根据新版的DSM-5，即使在儿童缺乏对他们不当的强迫思维和（或）强迫行为自知力，不做任何抵抗，也可确诊。DSM-5基于强迫观念和强迫行为的自知力和偏执的程度创建两个新的类别：囤积障碍和皮肤采摘障碍。目前在临床领域周围大多数的研究团队使用CY-BOCS（child Yale-Brown obsessive-compulsive scale）问卷调查。该量表列出了所有强迫观念和强迫行的类型，并且通过对症状的持续时间、困扰、抵抗、和控制的程度等因素以确定病情的严重程度。

因为在儿童发展过程中会出现某些重复的活动，如睡前仪式，临床医师必须区分正常和病理情况。正常儿童缺乏持久性令人烦恼的想法和行为。在临床上，经常性的思维也发生在其他疾病的患者。进食障碍患者对于外观和体重增加的担心，他们用大量的时间思考食物和热量，甚至出现体像障碍。抑郁症患者会反复出现自我否定的想法或对未来的负面预期。儿童分离焦虑症患者担心离开他们的照顾者，对他们的父母的健康和安全强烈担忧。社交恐惧症患者恐惧的主要对象是别人的判断。对日常发生事件灾难化解释是广泛性焦虑症患者的主要忧虑。疑病症患者存在一个严重的疾病信念。广泛性发育障碍的核心症状是重复、自我**和刻板行为。拔毛症被认为是冲动控制障碍。诊断儿童OCD必须要与以上的疾病鉴别。

四、儿童OCD的共病研究

据报道，目前68%～100%的儿童OCD存在共病。最常见的合并症是焦虑障碍，抽动障碍，注意缺陷/多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）。人格障碍会随着年龄的增长而增多。严重的OCD可能会存在两个或多个并存的疾病。

Geller研究报道39%的儿童OCD和62%的青少年OCD患者在病程中有抑郁症的症状。25%的儿童和9%的青少年Tourette's障碍时与OCD共存。破坏性障碍多见于儿童OCD和青少年OCD，51%的儿童OCD和36%的青少年OCD存在ADHD，51%的儿童OCD及47%的青少年OCD存在对立违抗障碍。56%的儿童OCD和35%的青少年OCD中患有分离焦虑症。5%的OCD与广泛性发育障碍的患者共病。2%的儿童OCD均患有物质依赖和进食障碍。

Canavera等比较了两组患者，一组仅为OCD患者，另一组为伴发抑郁症。研究发现后者存在更严重的内在问题和强迫症状，以及较高的家庭冲突。Janowitz等研究了252例成年OCD，结果发现，早发性（10岁之前）合并抽动和秽语症的（53.7%）是晚发性（10岁后）患者的2倍。Joshi等研究了双相情感障碍与OCD共病情况。结果发现21%（17/82）的双相障碍患者存在OCD，15%（19/125）的OCD患者存在双相情感障碍。两种疾病共病的患者常与囤积、更差的功能有关。Hirani等研究患神经性厌食症儿童和青少年的OCD症状，发现污染、攻击和躯体化的强迫思维普遍存在，安排、检查行为较常见。Lafleur等研究发现，与对照组相比，儿童OCD创伤后应激障碍发生率较高。

五、儿童OCD的病程与预后

研究显示，OCD往往为一种慢性疾病。Stewart等研究对521例儿童和青少年的OCD的病程进行荟萃分析，发现平均41%的患者疾病呈持续状态，约60%的患者出现缓解或好转。疾病严重、需要住院治疗、早年发病、合并精神病性症状则病程更长。无论是在学校、家庭、社会环境，症状波动与应激因素有关。Palermo等在儿童OCD研究认为，42%的患者症状缓解，囤积为主要症状预示着更差的生活质量。一些早发性OCD患者的病程研究表明，患者最严重的适应困难是社会融合，培养年龄相适应的***性和人际关系的发展较困难。早期开始治疗和持续治疗都存在更好的预后。因此，OCD早期诊断很重要，适当治疗可改善预后，减轻患者症状。

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强迫症治愈率很低，好多患者不会去积极治疗。