自体动静脉内瘘成形术操作规范

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　　1 自体动静脉内瘘术前评估
　　1.1静脉检查
　　1.1.1制作自体内瘘的静脉腔直径≥2.5mm
　　1.1.2用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3mm
　　1.1.3静脉通路没有阶段性狭窄或梗阻
　　1.1.4上肢深静脉系统通畅
　　1.1.5没有同侧中心静脉狭窄或梗阻
　　1.1.6选择较表浅，且分支少的静脉
　　1.2动脉检查
　　1.2.1两上肢的动脉压差不得超过20mmHg
　　1.2.2动脉腔直径＞2.0mm
　　1.2.3有掌动脉弓
　　2 内瘘的要求
　　2.1保证足够的血流量（200-300ml/min）
　　2.2不影响患者的日常生活
　　2.3易于穿刺
　　2.4优先选择非优势侧手臂，提前1月手术
　　3 适应症：长期维持血液透析的患者
　　4 禁忌症：有严重的心血管疾病不能耐受手术的患者；低血压而不能维持瘘管血流量的患者；患有严重的动脉血管疾病的患者。
　　5 常见的内瘘术式
　　5.1腕部：桡动脉-头静脉（首选）、桡动脉-贵要静脉、尺动脉-贵要静脉和尺动脉-头静脉；此外，还可以采用鼻咽窝内瘘
　　5.2 肘部：肱动脉-贵要静脉、肱动脉-头静脉、肱动脉-肘正中静脉
　　5.3 其他：踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用
　　6 内瘘的吻合方法
　　6.1 缝合法：可以采用连续缝合或间断缝合，端端吻合一般采用间断缝合，侧侧吻合一般采用连续缝合，也可以采用端端缝合，但一般一面采用连续缝合，另一面采用间断缝合。
　　6.2 钛轮钉法：动静脉口径相差比较小的患者很适合钛轮钉吻合法，如果口径相差比较大，则不适合。钛轮钉一般采用直径2.5-3mm，吻合后瘘管成熟相对比较快，可以保持瘘口较大的血流量，太大直径容易造成患者心衰。
　　7 自体动静脉内瘘术操作步骤：
　　7.1定位：鼻咽窝，用止血带结扎前臂，仔细观察头静脉走行情况，若在鼻咽窝附近有分支，应在术中予以结扎。选择走行较直，且较粗大部分进行自体动静脉内瘘术。做好标记并能摸桡动脉搏动情况，也予以相应定位。一般情况下，桡动脉会位于头静脉的桡侧，当然也有例外。
　　7.2消毒铺巾：消毒范围包括整个前臂及其远心端，手指，指蹼等，用碘伏消毒三遍，铺巾时选用一个小治疗巾将手包住，手术台面上铺无菌治疗巾，仅暴露手术野。
　　7.3局麻：用2%利多卡因局麻浸润麻醉，5ml即可，另5ml加入15ml生理盐水用于冲洗手术野。用止血钳折断注射针头，以免其过于锐利在术中损伤血管，局麻前用酒精纱布擦拭局部皮肤，可起到扩张血管的作用。
　　7.4纵行切开1-2cm切口，分离头静脉，桡动脉（可见搏动），小心剥掉血管周围组织，充分游离血管，注意长度要足够。
　　7.5用血管夹夹住头静脉近心端，用眼科剪剪断远心端，结扎远心端。注：术者及助手用血管镊小心固定头静脉近心断端，用眼科剪纵行剪开头静脉约6-8mm，将头静脉末端修剪成弧形。注：离断头静脉后，轻轻用手指挤压（从近心端向远心端），挤出头静脉中可能存在的血栓，然后从头静脉中注入40mg肝素，注射过程中松开血管夹，并用手指封闭静脉与注射针头结合口，确保肝素进入体内，所有注射针头是无尖的，以免损伤血管内膜。
　　7.6在桡动脉的适当部位剪开与头静脉相吻合的小切口，长度约5-10mm，先用手术尖刀将动脉壁挑开一小口，再用眼科剪剪口，注意保护血管内膜，并用利多卡因盐水冲洗血管中可能存在的血栓及气体，注千万要在桡动脉的近心端和远心端备上一个血管夹。
　　7.7吻合血管：用7/10慕线（双针）先缝合动脉，两针均由外向内，然后在静脉相应部位两针均由内向外分别缝合，然后两针打结（至少6个结），然后用一针在吻合口一侧行连续外翻缝合（注意针距要小，针要穿过内膜，针距血管边缘不要过远或过近），该针缝合至吻合口对侧角后，然后用另一根针从静脉下穿过，依次连续外翻缝合，两针快结合时，要用盐水冲洗吻合口内可能存在的血栓和空气，最后结扎（7-8个结）。吻合口大小7mm，线50um，在吻合口下方套一根橡皮绳，用于牵拉血管，对血管有保护作用，整个手术过程切记不要损伤血管内膜。
　　7.8检查吻合口：松开头静脉近心端血管夹和桡动脉远心端血管夹，观察吻合口有无渗血，若有则先压迫数分钟，必要时修补，没有则再松开桡动脉近心端血管夹，观察有无渗血。感知头静脉近心端有无震颤，最后检查吻合口头静脉近心端，有无分支（有则结扎），有无结缔组织压迫头静脉，有则予以分离，以免影响头静脉扩张和动脉化。
　　7.9缝合皮肤：两针，术后抬高肢体，避免受压，有高凝倾向者术后用3天抗凝剂。
　　8注意事项
　　8.1术中尽量清理动、静脉血管游离端临近的下分支及周围组织，以免牵扯致吻合口成角，影响血流量。
　　8.2 术中尽量使动、静脉口径匹配，可采用修剪断端成斜面的方法。
　　8.3 术中尽量减少创面渗血，以免形成血肿压迫吻合口。
　　8.4 术后常规应用抗生素3日预防感染。
　　8.5 术后抬高术肢，以利静脉回流，减轻水肿。
　　8.6 术后观察吻合口处震颤及杂音，检查内瘘是否通畅。
　　8.7 术肢勿测血压，穿刺及压迫。
　　8.8 使用时穿刺处应距吻合口3cm以上，静脉针与动脉针相距5cm以上。
　　8.9 尽量避免定点穿刺，以免形成假性动脉瘤及血栓，导致感染。
　　8.10 透析穿刺后压迫止血压力应适当，以免出血及血栓形成，阻塞内瘘。
　　9 常见并发症：血管狭窄、血栓形成、静脉窃血综合征、肿胀手综合征、假性动脉瘤、充血性心衰、感染等。

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踏**痕

对这个不太了解，学习了，{MOD}。