风湿肾科首程-蛋白尿、浮肿原因待查

夕*多

　　患者刘**，男,59岁,以“反复排泡沫尿6个月，双下肢浮肿3个月”为主诉于2011年4月10日15时30分门诊步行入院,患者于入院前6个月因“胃、十二指肠复合型多发性溃疡”于**学院行“根治性全胃切除术”入院时查尿常规示：尿蛋白3+，潜血2+，消化系彩超示：1.肝稍大2.肝左叶囊肿3.胆囊、胰腺、脾、双肾未见明显异常。未予以重视，3个月前发现双下肢浮肿，颜面稍浮肿，无肉眼血尿，无少尿、多尿、夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无发热、咽痛、咳嗽、咳痰，无关节肿痛、面部红斑、脱发、口腔溃疡，无头晕、头痛。就诊于**医院，查：尿常规：尿蛋白3+，潜血3+，给予“替米沙坦”调节血压，“**、螺内酯”利尿消肿等处理后双下肢浮肿未见明显减轻，复查尿常规：尿蛋白3+，潜血3+，患者自行停药，入院前5天发现双下肢浮肿加重，无肉眼血尿，无少尿、多尿、夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，遂就诊我院门诊，查尿常规：蛋白质3+，隐血2+，WBC15.6x10^9/L，血常规：LY%40.3% PLT349x10^9/L。生化：TP46g/L ALB23 CKMB25 URIC547 Ca2.0mmol/L,今为进一步治疗，门诊拟“蛋白尿、浮肿原因待查” 收住入院。查体：T：36.6℃ P：56次/分 R：18 次/分 BP：120/66 mmHg 神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无出血点、无瘀斑瘀点、全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心律56次／分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹部平坦，无静脉曲张、无胃肠型以及蠕动波。腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝睥肋下未触及。双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音调正常。双下肢明显浮肿，呈凹陷性，病理征未引出。辅助检查如上述。入院诊断：蛋白尿、浮肿原因待查。入院后杨**主治医师看过病人后分析：患者为中年男性，发现反复排泡沫尿6个月，双下肢浮肿3个月，尿常规：蛋白质3+，隐血2+，蛋白尿、浮肿原因可能为：1 IgA肾病：多有前驱感染，有镜下血尿或持续镜下血尿，也可表现蛋白尿；2 狼疮性肾炎：患者有蛋白尿血尿，但无关节肿痛、面部红斑、脱发、口腔溃疡，予系统性红斑狼疮可能性不太，予行自身免疫检查排除自身免疫性肾损害。3、患者有蛋白尿、血尿、浮肿，既往无乙肝病史，进一步检查乙肝表面抗原以排除乙肝相关性肾炎可能；4患者无糖尿病病史，生化：血糖正常，尿常规：尿糖阴性，糖尿病肾病不考虑；诊疗计划：予完善相关检查，必要时给予行肾穿活检以明确诊断，治疗上暂予改善循环，营养支持等处理。