青光眼合并白内障的手术治疗研究进展

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白内障与青光眼位居全球致盲性眼病前两位，而青光眼更是不可逆的致盲性眼病。在老年人中，青光眼合并白内障的患者常见，而且随着我国和全球老龄化的加剧，这种现象也将更加显著。白内障可引起房水外流受阻或小梁网的阻塞导致眼压升高，合并原发性闭角型青光眼的患者中，在特征性的眼轴短、前房结构拥挤、前房角狭窄的解剖基础上，晶状体增厚、前凸、位置前移，造成前房更加拥挤，更易于出现前房角关闭。青光眼手术也可能会加速白内障的进展[1].因此，在面对青光眼合并白内障的患者时，如何选择合适的治疗方案，达到既控制眼压又解决白内障的理想效果，是临床眼科医师亟待探索的重要问题。
一、白内障手术对PACG患者眼压的影响
PACG患者在超声乳化白内障吸除术后，前房深度和前房角宽度增加，与原发性开角型青光眼患者和正常人相似[2],而且术后以不足1mm厚的人工晶状体替代5 mm厚的晶状体，可解除瞳孔阻滞，加深前房，在一定程度上可减轻前房角的拥挤，从而使非粘连性的关闭前房角（贴附性关闭房角）开放。因此，对于早期慢性闭角型青光眼和可缓解的急性闭角型青光眼，采取PHACO联合人工晶体植入术，从理论上讲，可以解除瞳孔阻滞，进而预防前房角关闭，控制眼压升高，阻止前房角粘连进一步发展[3].
葛坚等[4]对前房角粘连程度不等的原发性急、慢性闭角型青光眼和继发性急、慢性闭角型青光眼患者行透明角膜切口PHACO联合后房型折叠式人工晶状体植入术，随访时间6个月至3年，术后患者前房加深，术前前房角关闭所在象限有不同程度开放，周边虹膜前粘连的范围变小或消失。随访期内眼压均得到有效控制，视力有不同程度提高，有效治疗了合并白内障的各类型闭角型青光眼。在进一步的研究中[5],他们对急性前房角关闭和原发性慢性闭角型青光眼前房角粘连≥180°患者进行PHACO治疗后的对比，术后平均随访6个月，结果显示APAC组眼压明显低于CPACC组，术后用药种类数两组均有降低，APAC组术后周边前粘连减轻（11/12）者多于CPACG组（5/9），说明PHACO对APAC和CPACG均能安全、有效地降低眼压和提高视力，但对APAC组降压效果优于CPACG组。葛坚等[4]的研究也表明PHACO术对急性闭角型青光眼患者的治疗效果较好，而对慢性闭角型青光眼患者的治疗效果差些。PHACO术降低眼压和减少抗青光眼用药方面不如小梁切除术，但在开放前房角粘连方面明显优于小梁切除术（P<0.0125）。对前房角粘连超过6个月的PACG患者，仅行PHACO术难以开放其粘连的前房角，且降眼压作用也不明显[6].
Lam等[7]将62例APAC患者随机分为PHACO和激光周边虹膜切除术组治疗，术后随访l、3、6、12及18个月，发现LPI组眼压升高的比例分别为16.1%、32.3%、41.9%及46.7%,而PHACO组仅有1只眼（3.2%）术后出现眼压升高，而且PHACO组术后平均眼压、用药种类数均低于LPI组，前房角宽度大于LPI组。因此，对于APAC患者早期行PHACO术比LPI术能更有效控制眼压。Jacobi等[8]也认为无论从眼压控制、残余青光眼用药数量、视力还是需再次手术的比例而言，PHACO术都比传统的LPI术更有效，并发症也较少，所以APAC患者可考虑以PHACO术代替LPI术。
二、PHACO手术对POAG患者眼压的影响
PHACO术后能够加深前房，减少瞳孔阻滞及房角关闭的危险，对PACG患者有预防和治疗作用。近期研究显示PHACO术后眼压降低并不仅出现在PACG患者中，POAG和非青光眼患者中PHACO术降低眼压的作用也是持久而有效的。
Pohjalainen等[9]对POAC患者术后平均随访2.8年，眼压（15.1±2.9） mm Hg（l mm Hg=0.133 kPa），显著低于术前眼压（18.4±3.3） mm Hg,86%的患者眼压得到长期控制和改善。Shingleton等[10]的研究显示青光眼、可疑青光眼和非青光眼患者单独行PHACO术后，眼压平均降低（1.8±3.5）、（1.3±3.7）、（1.5±2.5） mm Hg,眼压降低幅度小，但与术前相比差异均有统计学意义，且随访3——5年均保持稳定的降压效果。Poley等[11]还发现PHACO术后青光眼和非青光眼患者眼压均会降低，眼压降低幅度与术前眼压水平成正比，术前眼压水平越高术后降低幅度越大，术前29——23 mm Hg组降低了8.5 mm Hg （34%），而术前眼压最低组的患者术后眼压轻度升高。也有研究者认为POAC患者PHACO术后的眼压降低可能与基线眼压相关（基线眼压越高，术后眼压下降越多），因此，POAG患者PHACO术后的眼压下降仅限于1——2 mm Hg.另外有研究表明眼压下降在术后1年较明显，随着时间延长眼压会逐渐回到基线水平[12-13].
POAC和非青光眼患者并无PACG患者由于晶状体的变化而导致的瞳孔阻滞或前房角狭窄加重的现象，那么PHACO术后出现眼压降低的作用机制如何？虽然已有较多相关研究，但仍然未能完全阐明，除了人工晶状体植入术后解除了瞳孔阻滞、拉紧了松弛的悬韧带、牵拉小梁网孔增加了房水流出量[14]等一系列变化外，其他可能的机制包括[15]:
（1）手术改变了眼的房水动力学，增加了房水流畅系数，使小梁网细胞产生白介素、肿瘤坏死因子，从而增加基质金属蛋白酶的合成，减少小梁网细胞外基质的沉积并增加房水外流[16,6].
（2）在相对密闭空间进行PHACO术，术中具有较高的液体流速，可以冲刷掉小梁网上的黏多糖沉积物，还可能对小梁网产生机械作用，诱导细胞分裂、增强对小梁网碎片的吞噬作用[17].
（3） PHACO术后会有轻微的炎症反应，类似葡萄膜炎时减少睫状体生成房水，也可能类似选择性激光小梁成形术或前列腺素衍生物的作用，即增加了葡萄膜-巩膜通道的房水外流。
（4）手术时的高流量和高压力使液体通过小梁网进入Schlemm管和上巩膜静脉，大量的液体灌注使房水流出通道更加开放、房水外流增加。
三、PHACO手术对不同类型青光眼的降眼压效果
既然PHACO手术对POAG和PACG患者的主要降眼压机制不同，那二者之间的效果有无差异？Mierzejewski等[18]的研究显示PHACO术后POAG和PACG患者眼压均明显低于术前，平均分别降低4.43 mm Hg和6.00 mm Hg,PACG和伴有假性剥脱的青光眼患者眼压下降更显著。Hayashi等[19]对PACG（74只眼）和POAG（68只眼）行PHACO术前后眼压和降眼压药物使用情况进行对比，发现两组患者术后眼压和用药数量均较术前下降，但PACG组眼压降低幅度显著高于POAG组，用药数量也低于POAG组；患者随访24个月的手术成功率（眼压控制）PACG组为91.9%,而POAC组仅为72.1%;Kaplan-Meier生存曲线分析，显示PACG组生存曲线显著高于POAG组。PACG组PHACO术后40.5%的患者不需再用控制眼压药物，而POAC组仅有19.1%.因此，PHACO术能够显著降低POAG和PACG患者的眼压，在PACG患者中效果更好。
四、青光眼合并白内障的手术治疗策略
对于合并白内障的青光眼患者选择手术原则大致可分为如下3种：（1）单独行PHACO术或联合前房角分离术，眼压可在术后较长时间内得到有效控制，不需行PHACO联合青光眼手术；（2）分阶段手术：先行抗青光眼滤过术控制眼压，再行PHACO术，或先行PHACO术，如眼压控制不佳再行抗青光眼滤过手术；（3）联合手术：PHACO联合小梁切除术既可提高患者视力，又能有效控制眼压。
1.单独行PHACO术：POAG患者PHACO术后能降低眼压2——4 mm Hg,文献报道最大降低5 mm Hg[19-20].患者术后早期可能出现一过性的眼压升高（发生率10%——37%），PHACO术后24 h眼压超过30 mm Hg者近10%,特别是在术后3——7 h容易出现眼压峰值，而且青光眼患者眼压峰值要高于正常眼压患者[21-22].但是PHACO术后数天多数患者的眼压可降至低于术前水平，因此长期危险度不高。此外，PHACO手术过程中会出现暂时性的眼压升高（ >60 mm Hg），眼的自身调节可能会降低视神经周围血管的阻力并增加其血流，以减轻短暂的高眼压对眼血流灌注的影响。但是PHACO术中的高眼压和大幅度的眼压波动可能超出了眼的代偿能力，可造成眼血流灌注不足[23-24].PHACO术中眼血流的短时减少与视功能损害之间的关系目前尚不明确，对于正常人可能影响不显著，但对青光眼特别是晚期青光眼患者而言可能会很危险。对这些高危患者，降低灌注高度和负压可能有一定效果，PHACO术中如何选用合适的灌注液高度和负压，以尽量避免不良反应的发生，尚需进一步研究确定。
2.小梁切除术后再行PHACO术：单纯小梁切除术的降压效果优于PHACO+小梁切除术。分阶段先行小梁切除术，再行PHACO术的目的在于获得较理想的降压效果并改善患者视力。大量的研究显示小梁切除术后再行PHACO术，患者眼压明显高于术前，用药的种类数也增加，其原理尚不清楚，但术前眼压较高、50岁以下、超声***显微镜看不到巩膜瓣下滤过道、小梁切除和PHACO术间隔时间短等是危险因素。因此，分阶段手术时一定要考虑二期PHACO术后眼压可能升高的问题[25-28].
3.PHACO术后再行小梁切除术：对PACG患者或药物控制好的POAG患者先行PHACO术改善视力并降低眼压，一部分患者后期已不需要另行小梁切除术。但PHACO术降眼压的效果有限，部分患者术后需要再行滤过手术控制眼压，无或有人工晶状体眼增加了滤过手术失败的风险。
4.青光眼与PHACO联合手术：该手术是目前的主流术式。有研究者发现小梁切除术后2年随访患者仍有较好疗效，眼压平均降低8 mm Hg,PHACO联合小梁切除术则眼压平均降低6——8 mm Hg,表明联合手术降眼压效果优于单纯行PHACO手术者，但较单独行小梁切除术者效果差[20,29-30].联合手术的降眼压效果不如单独行小梁切除术的原因尚不明确，可能与PHACO手术破坏了眼的血-房水屏障、眼内转化生长因子-β等生长因子增多有关，另外手术创伤增加、创口增多都可能影响术后伤口愈合和功能滤过泡形成[31].
青光眼与PHACO联合术中应用丝裂霉素C（mitomycin-C,MMC）可使眼压进一步降低2——4 mm Hg.Casson和Salmonl[32]发现联合手术中应用MMC的效果与不用MMC的小梁切除术相似，但仍差于使用MMC的单独小梁切除术。Jampel等[33]的系统观察显示联合手术中双切口比单切口的术后眼压低1——3 mm Hg,联合手术比PHACO手术患者的眼压要低l——3 nun Hg,但无足够证据证明分阶段手术或其他方式的联合手术优于小梁切除术。
临床观察小梁切除术后较重的炎症反应（大于单独的小梁切除或PHACO术），既影响了术后早期患者视力的恢复，也增加了滤过泡瘢痕化的可能。有研究者认为在联合手术中切除或不切除周边虹膜，疗效无显著差异，但切除周边虹膜组比不切除组的炎症反应显著增加，而术后1年的眼压（16.2 mm Hg）也高于不切除组（13.17 mm Hg），因此，建议在联合手术中不必进行周边虹膜切除，以减少术后反应和并发症[34-35].但联合手术后，松弛的虹膜很容易在巩膜小梁切口处堵塞滤过道内口，造成滤过术失败。因此，不切除周边虹膜的优劣尚待更多大样本、随机对照的临床试验证实。也有研究者在联合手术中，PHACO术后I期不植入人工晶状体，以减少人工晶状体和虹膜的局部**，Ⅱ期再单独行人工晶状体植入术，取得了一定效果，但存在术后早期患者视觉不佳、Ⅱ期人工晶状体不能囊袋内植入、后囊膜混浊需切开和行前段玻璃体切除等问题，尚待解决。
五、青光眼合并PHACO术的个体化治疗原则
目前国内外对PHACO术在青光眼治疗中的积极作用已基本肯定，但对于青光眼合并白内障患者的手术选择则尚未取得共识。不同类型、不同阶段的青光眼患者所需要的手术方式不同。面对青光眼合并白内障（以影响患者视觉质量为标准）的患者时，必须根据患者的具体情况综合考虑。（1）首先要了解患者手术的目的，是降低青光眼的眼压，还是解决白内障导致的视力问题？（2）需了解各种手术的优缺点，如就降眼压幅度而言，小梁切除术优于PHACO术，使用MMC则能增强降眼压效果并提高滤过泡生存率，因人而异选择最佳手术方式；（3）青光眼合并白内障患者的手术治疗方案选择应依据患者的眼压高低、白内障对眼压和视功能的影响综合决定。
1.合并白内障的PACC患者的手术方式选择：PACC的经典治疗原则是依据患者前房角粘连程度，选择滤过性手术或小梁切除术或激光周边虹膜切除术治疗。由于晶状体对青光眼和眼压的特殊影响，合并白内障的PACG患者行PHACO术的效果优于POAG患者，因此，越来越多的研究者倾向于手术方案中加入PHACO手术，但要注意避免出现适应证扩大化问题。PACG患者行PHACO手术应该具备如下条件：（1）确实有白内障的手术指征；（2）前房角是关闭而非粘连[36].
对APAC患者传统实施小梁切除术或激光周边虹膜切除术，初期成功率较高，但后期眼压升高的患者比例可达58%,而且非瞳孔阻滞型、高褶虹膜型患者术后仍然有可能存在虹膜小梁网接触、粘连问题，因此用PHACO术替代小梁切除术的效果可能更好[8,37-38].
结合国内传统的治疗策略和国内外的最新研究结果，对于前房角粘连<180°视神经和视野损害程度相对较轻的PACG合并白内障患者，可考虑行单独的PHACO或联合前房角分离术治疗；术后眼压控制不好、前房角粘连仍较多者再行小梁切除术。而对于房角粘连> 180°、视神经视野损害较重，应行联合手术，或分阶段先行小梁切除术控制眼压后，再行PHACO术改善视力。也有研究者建议，由于联合手术并发症较多，对于慢性PACG患者也可先行PHACO手术，术后用药物辅助控制眼压，控制不佳者再行二期小梁切除术也不影响疗效[39-40].
2.合并白内障的POAG患者的手术方式选择：在用1或2种抗青光眼药物后，眼压控制良好、视神经和视野损害轻至中度的患者，单独行PHACO术即可，术后需密切监测眼压变化并调整治疗药物[32].如果患者眼压需用3或4种抗青光眼药物控制，视力又受白内障影响较大，那么联合手术可能较合适。也有研究者认为[41-43]PHACO联合外路小梁切开术、PHACO联合粘小管切开术、PHACO联合深板层巩膜切除术的术中和术后并发症少于小梁切除术，可以作为用1或2种药物即可满意控制眼压患者的治疗选择，但目前此类联合手术尚缺乏大样本和长期随访的研究结果证实。
3.用药后眼压控制不良患者的手术方式选择：使用最大剂量的抗青光眼药物，但眼压仍不能有效控制或药物不良反应明显、进展性视神经和视野损伤的患者，需要降低眼压并改善视力，联合手术可能是较好的选择，可根据目标眼压确定使用或不使用MMC.当然，选择分阶段手术，先行青光眼滤过手术，再行PHACO手术，也是一种可供考虑的治疗方式。而白内障程度较轻者，仅行小梁切除术即可[31,44].
4.合并白内障的晚期和近绝对期POAG患者的手术方式选择：对此类患者首先要降低眼压（目标眼压<12 mm Hg），以保存残余的视功能。因此，应选择降眼压效果明显的术式，可先行小梁切除术（可用MMC）控制眼压，后期根据需要再行PHACO术，对基础眼压不太高的患者也可以考虑采用小梁切除术（用或不用MMC）[45]治疗。