膀胱过度活动症诊断治疗指南

依*

　　膀胱过度活动症是指尿急、尿频和急迫性尿失禁等临床症状构成的征候群。过去有关名词较混乱，如女性尿道综合征、逼尿肌反射亢进、逼尿肌不稳定、不稳定膀胱等。为规范名词定义和诊疗技术，今受中华医学会泌尿外科学分会指派，由尿控学组组织，在2007年版膀胱过度活动症诊断治疗指南的基础上进行了修改。
　　一、定义
　　膀胱过度活动症(overactive Bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（detrusor instability, or detrusor overactivity），也可为其他形式的尿道－膀胱功能障碍。OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。
　　尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟排尿；
　　急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象；
　　尿频为一种主诉，指患者主观感觉排尿次数过于频繁。通常认为：成人排尿次数达到昼夜≥8次，夜间≥2次，平均每次尿量﹤200ml时考虑为尿频。
　　夜尿指患者≥2次/夜，因尿意而觉醒排尿的主诉。
　　OAB与下尿路征候群（lower urinary tract symptoms, LUTS）的鉴别点在于：OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等。
　　二、病因及发病机制
　　OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下四种： ① 逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状；②膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲；③尿道及盆底肌功能异常；④其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等。
　　三、诊断（附录1）
　　(一)筛选性检查
　　指一般患者都应该完成的检查项目。
　　1.病史  ①典型症状:包括排尿日记评估，详见附录2；②相关症状:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等；③相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。
　　2.体检  ①一般体格检查；②特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。
　　3.实验室检查  尿常规。
　　4.泌尿外科特殊检查  尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。
　　(二)选择性检查
　　指特殊患者,如怀疑患者有某种病变存在，应该选择性完成的检查项目。
　　1．病原学检查  疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及**分泌物的病原学检查。
　　2．细胞学检查  疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。
　　3．尿路平片、静脉尿路造影、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查  怀疑泌尿系其他疾病者。
　　4．侵入性尿动力学检查  ①目的：确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能。②指征：侵入性尿动力学检查并非常规检查项目，但在以下情况时应进行侵入性尿动力学检查：尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿潴留；在任何侵袭性治疗前；对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。③选择项目：膀胱压力测定；压力－流率测定等。
　　5.其他检查  尿培养、血生化、血清PSA(男性40岁以上)等。
　　四、OAB诊治原则
　　(一)首选治疗
　　1.行为训练
　　（1）膀胱训练
　　1）方法一：延迟排尿，逐渐使每次排尿量大于300ml。
　　Ⅰ.治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；降低膀胱的敏感性。
　　Ⅱ.禁忌证：低顺应性膀胱，充盈期末逼尿肌压大于40cmH2O。
　　Ⅲ.要求：切实按计划实施治疗
　　Ⅳ.配合措施：充分的思想工作；排尿日记；其他。
　　2）方法二：定时排尿
　　Ⅰ.目的：减少尿失禁次数，提高生活质量。
　　Ⅱ.适应证：尿失禁严重，且难以控制者。
　　Ⅲ.禁忌证：伴有严重尿频。
　　（2）生物反馈治疗
　　（3）盆底肌训练
　　（4）其他行为治疗：催眠疗法。
　　2.药物治疗
　　（1）一线药物：托特罗定（Tolterodine）、曲司氯胺（Trospium）、索利那新（Solifenacin）
　　1）原理：①通过拮抗M受体，抑制逼尿肌收缩，改善膀胱感觉功能及抑制逼尿肌不稳定收缩可能，也是重要的机理。②对膀胱的高选择性作用。这一特性是上述药物能作为一线治疗药物的主要依据。从而使此类药物在保证了疗效的基础上，最大限度减少副作用。
　　2）问题：①疗效有待提高。其主要原因是OAB病因不明，阻滞M受体并不一定改善症状。②器官选择性作用还有待研究，还应进行剂型的给药途径改进，以减少副作用。
　　（2）其他可选药物
　　1）其他M受体拮抗剂：奥昔布宁（Oxybutynin）、丙哌唯林(Propiverine)、普鲁苯辛等。
　　2）镇静、抗焦虑药：丙咪嗪、多虑平、安定等。
　　3）钙通道阻断剂：异搏停、心痛定。
　　4）前列腺素合成抑制剂：消炎痛。
　　（3）其他药物：黄酮哌酯疗效不确切，中草药制剂尚缺乏可信的试验报告。
　　3.改变首选治疗的指征
　　1）无效；
　　2）患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法；
　　3）出现或可能出现不可耐受的副作用；
　　4）治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。
　　（二）可选治疗
　　1. A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射  对严重的逼尿肌不稳定具有疗效。
　　2. 膀胱灌注RTX、透明质酸酶、辣椒辣素  以上物质可参与膀胱感觉传入，灌注后降低膀胱感觉传入，对严重的膀胱感觉过敏者可试用。
　　3.神经调节  骶神经电调节治疗，对部分顽固的尿频尿急及急迫性尿失禁患者有效。
　　4.外科手术
　　1）手术指征：应严格掌握，仅适用于严重低顺应性膀胱、膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。
　　2）手术方法：逼尿肌横断术、自体膀胱扩大术、肠道膀胱扩大术、尿流改道术。
　　5.针灸治疗  有资料显示，足三里、三阴交、气海、关元穴**有助缓解症状。
　　合并用药的指导原则：由于OAB病因不明，部分病人治疗效果不佳，在选择治疗方法时建议：①膀胱训练虽可单独施行，但与药物治疗合用更易为患者所接受；②在药物治疗中，在一线药物的基础上，根据患者的情况配合使用其他药物：对有明显神经衰弱、睡眠差及夜间尿频较重者增加镇静抗焦虑药物；对绝经后患者可试加用女性激素；对合并有轻度膀胱出口梗阻者，可与α受体阻滞剂合用；对症状较重，尤其合并有显著逼尿肌不稳定者可配合使用1～2种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂；用药剂量可从较小的剂量开始，逐渐加量直到出现疗效或副作用；用药时间不宜过短，一般应持续用药２周后评估疗效（出现副作用者除外），直至症状完全控制后逐渐减量；③A型肉毒毒素、RTX等可选治疗仅在症状重、其他治疗效果不佳时考虑使用。
　　五、其他疾病中有关OAB症状的诊治原则
　　OAB是一个***的征候群。但临床上的许多疾病也可出现OAB症状，如各种原因引起的膀胱出口梗阻（BOO）、神经源性排尿功能障碍、各种原因所致的泌尿生殖系统感染等。在这些疾病中，OAB症状可以是继发性的，也可能是与原发病伴存的症状，如良性前列腺增生症患者的OAB症状。由于这些疾病中的OAB症状常有其自身的特殊性。为此，本诊治指南将介绍几种临床常见疾病的OAB症状的诊治原则，以期能为临床在治疗原发病的同时处理OAB症状，提供帮助。
　　(一)膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction, BOO)患者的OAB诊治原则
　　常见病因：良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等。
　　1.筛选检查  症状、Qmax、残余尿等。最大尿流率<15ml/s，剩余尿>50ml时考虑BOO。
　　2.选择性检查  充盈性膀胱压力测定及压力－流率测定，确定有无BOO、BOO的程度，以及逼尿肌功能。
　　3.治疗原则
　　（1）针对膀胱出口梗阻的治疗。
　　（2）根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的OAB症状治疗方法：逼尿肌收缩力正常或增强者可适当辅助使用抗OAB的治疗；逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。
　　（3）梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查，治疗可按OAB处理。
　　(二)神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则
　　常见病因：脑卒中、脊髓损伤和帕金森病等。
　　诊治原则：
　　1.积极治疗原发病。
　　2.能自主排尿并希望维持自主排尿者，根具有无下尿路梗阻，对OAB进行相应处理。无下尿路梗阻者参照以上OAB治疗原则；有梗阻者按 BOO诊治原则。
　　3.对不能自主排尿者，按OAB治疗，以缓解症状。
　　(三) 压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)患者的OAB诊治原则
　　1.筛选检查发现已下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁  ①病史和压力诱发试验提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现；②生育前后和绝经前后控尿功能出现明显变化；③女性盆腔脏器脱垂。
　　2.选择性检查  ①体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验；②尿动力学检查：膀胱测压，腹压漏尿点压或尿道压力描记；③排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭情况、下移或活动情况。检查目的在于确定是否合并压力性尿失禁，以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度。
　　3.治疗原则  ①以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗。②OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。
　　(四)逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则
　　1.筛选检查发现已下情况应高度怀疑OAB伴逼尿肌收缩力受损  ①排尿困难症状。②存在明显影响逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和脑卒中等。③有逼尿肌功能可能受损的指征，如**括约肌松弛和会**感觉明显减退等。④最大尿流率<15ml/s。⑤排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。
　　2.选择性检查诊断标准  ①压力－流率测定提示低压－低流。②无膀胱出口梗阻。
　　3.一线治疗  ①排尿训练，定时排尿。②在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物。③辅助压腹排尿。④必要时采用间歇导尿或其他治疗。⑤可加用受体阻断剂，降低膀胱出口阻力。
　　4.二线治疗  ①骶神经电调节治疗。②暂时性或永久性尿流改道。
　　(五) 其他
　　除前述几种疾病外，还有许多泌尿和男性生殖系统疾病都可引起或伴随OAB征候群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。虽然这些膀胱局部病变不称为OAB，但在控制和解除膀胱局部病变后，仍可使用本原则指导治疗，以缓解OAB症状。
　　诊治原则：
　　(1)积极治疗原发病。
　　(2)在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物，以缓解症状。
　　OAB治疗策略见附录3
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　　附录2　排尿日记
　　姓名：                     日期：
　　排尿 时间/尿量 尿急？ 漏尿？ 备注？ 饮水—时间、 类型和量
　　早6：00    中午12:00      下午6:00         午夜12:00
　　附录3  OAB治疗策略

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z****r

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