急诊医学科临床诊疗指南之脑梗死

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　　【概述】脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的60％一80％。
　　一、脑血栓形成
　　脑血栓形成是指脑动脉主干或其分支因动脉粥样硬化等血管病变所致的脑梗死。动脉粥样硬化是本病基本病因，其发病机制与高血压、高血脂、糖尿病及动脉炎等有关。
　　【临床表现】
　　1.多数在静态下急性起病，部分病例在发病前可有短暂性脑缺血发作。2.病情多在数小时或数天内达高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。3.通常意识清楚，生命体征平稳，但当大面积梗死或基底动脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至出现脑庙，引起死亡。
　　4.临床表现取决于梗死灶的大小和部位，出现各相应动脉支配区的神经功能障碍。.
　　(1)颈内动脉：临床表现复杂多样，取决于侧支循环状况。如果侧支循环代偿良好，可不产生任何症状；如果侧支循环不良，可引起同侧半球从短暂性脑缺血发作到大片脑梗死的临床表现：一过性单眼黑朦，伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍或同向性偏盲，优势半球受累伴失语症，非优势半球可有体象障碍。(2)大脑中动脉：主干闭塞：出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，优势半球受累伴失语症；当梗死面积大、症状严重者可引起颅内压增高，昏迷，脑瘤，可导致死亡。皮层支闭塞：对侧偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球受累伴失语症，非优势半球可有体象障碍。深穿支闭塞：出现对’侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲，优势半球受累可有失语。
　　(3)大脑前动脉：主干闭塞引起对侧下肢重于上肢的偏瘫、偏身感觉障碍，旁中央小叶受累小便不易控制。深穿支闭塞出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。
　　(4)大脑后动脉：主干闭塞引起对侧同向性偏盲，黄斑视力可不受累。深穿支闭塞可导致丘脑综合征，表现为对侧偏身感觉障碍和锥体外系症状。(5)椎基底动脉；基底动脉主干闭塞表现突发眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、高热、昏迷、甚至呼吸及循环衰竭死亡。椎基底动脉部位不同症状各异，表现为各种名称的综合征，共同特点表现为：①同侧脑神经瘫伴对侧运动和(或)感觉功能缺失；②双侧运动和(或)感觉功能缺失；③眼的协同运动障碍；④小脑功能缺失不伴同侧长束征；⑤偏盲或同侧盲。(6)小脑梗死：表现眩晕、头痛、恶心呕吐、共济失调、眼震及脑神经麻痹等症状，重者有意识障碍。
　　5.神经影像学检查发病6小时内CT检查多正常，24一48小时后出现低密度灶。MRI在梗死后数小时即出现T；低信号、T：高信号病灶。
　　【诊断要点】
　　1，多中年以上发病，多有高血压及动脉硬化。
　　2.安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状。
　　3.症状多在几小时或数日内逐渐加重。
　　4.多数患者意识清楚，而偏瘫、失语等神经系统局灶症状体征明显。5.CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊.
　　【治疗方案及原则】
　　在一般内科支持治疗的基础上，酌情选用改善脑循环、抗脑水肿、降颅压、脑保护等措施。在(6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。
　　1.溶栓治疗，任选一种：
　　(1)尿激酶100万一150万IU，溶于生理盐水10Oml，在1小时内静脉滴注。
　　(2)组织型纤溶酶原激活物(rtPA)0.9mg/kg(最大量(90mg)，先静脉推注总量的1/10，余量溶于生理盐水100ml，在1小时内静脉滴注。
　　2.降纤治疗脑梗死早期(特别是12小时以内)或高纤维蛋白原血症者可选用。第1天，巴曲酶(东菱迪芙)10U溶于生理盐水100ml。耐静脉滴注；第3天、第5天分别再使用巴曲酶5U。一疗程共使用3次。剂量和疗程可根据病情增减。
　　3.抗血小板聚集治疗不溶栓的患者如无禁忌，应在发病后48小时内开始使用，任选一种：阿司匹林100一300mg/d或波立维75mg/d口服。
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　　4.脱水治疗可联合使用。
　　(1)20％甘露醇125一250ml快速静脉滴注，每6一8小时1次。(2)吠塞米20一4Omg静脉推注，每6一8小时l次。
　　(3)甘油果糖250一500ml静脉滴注，每天1一2次。
　　5.调控血压如果收缩压＞220mmHg，舒张压＞120mmHg应给予缓慢降压治疗。
　　【处置】
　　1.监测和维持生命体征，必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护；保持呼吸道通畅。有条件者转入卒中单元或病房。
　　2.发病3一6小时无禁忌证者溶栓治疗。

包*美

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