急诊医学科临床诊疗指南之高级生命支持

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　　【概述】高级生命支持(advancedhfesuPport,ALS)通常由专业急救人员到达急救现场或在医院内进行，是在BLS基础上利用辅助设备、特殊技术和药物等进行更为有效的呼吸、循环支持以恢复患者自主心跳和呼吸，重建患者心肺功能。
　　【临床表现】
　　同基础生命支持。
　　【诊断要点】
　　同基础生命支持。
　　【治疗方案及原则】
　　1.辅助设备和技术的应用
　　(l)气道控制和通气：A上S阶段专业急救人员应重新对患者气道进行评估，根据情况建立高级人工气道，多采用气管内插管，也可通过置人喉罩、气管食管联合导管等方式建立，必要时还可进行气管切开置管。高级人工气道建立后根据患者自主呼吸情况选择氧疗或呼吸机辅助呼吸。
　　(2)循环辅助设备：胸外按压器、心肺复苏机以及主动脉球囊反搏等。
　　2.输液途径选择及输液治疗复苏过程中应尽快建立输液途径，根据情况使用复苏药物，存在血容量不足时应迅速补充血容量。以静脉输液方式为主，心肺复苏开始后应尽快建立静脉通路。为使药物迅速分布，多采用肘以上的上腔静脉系统内静脉给药。如果短时间内静脉通路不能建立，而气管内插管已成功时，可将复苏药物加等渗盐水稀释至10ml左右，经气管内导管注入。碳酸氢钠不能由气管内给药。
　　3.主要复苏药物
　　(l)肾上腺素：肾上腺素是天然的儿茶酚胺和肾上腺能受体激动剂，对a、乒肾上腺能受体均有较强激动作用，是主要的复苏药物。心肺复苏时肾上腺素对心血管主要的效应是：增加全身循环阻力、升高收缩压和舒张压、增强心肌肌电活动、增加冠状动脉和脑血流、增强心肌收缩力、增加心肌耗氧量和自律性，使室颤更易被直流电复律。在抢救心搏骤停患者时，予以肾上腺素lmg静脉快速推注，必要时每3一5分钟重复一次。气管内注入时，剂量为2一2.5mg。(2)阿托品：为阻断M胆碱能受体的抗胆碱药，主要适用于心脏停搏、无脉性电活动以及症状性心动过缓。使用剂量：lmg静脉注射，必要时3一5分钟重复一次，直到最大剂量0.03一0.04mg/kg。
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　　(3)血管加压素：适用于心搏停止、无脉性电活动和电除颤无效的顽固性室颤。用法：首次剂量为40U/kg或0.8U/kg静脉注射，如果未恢复自主循环，5分钟后重复一次。
　　(4)多巴胺：适用于心搏骤停患者自主循环恢复后的低血压，但应避免单独应用以免加重内脏灌注不良，可与多巴酚丁胺合用。剂量为2一20ug/(kg·min)。
　　(5)多巴酚丁胺：可与多巴胺合用改善心搏骤停患者自主循环恢复后的血流动力学障碍，尤其是合并有心功能不全时。用法：将20一40mg多巴酚丁胺加人5写葡萄糖液或生理盐水250耐中，以每分钟2一10ug／kg的速度滴注，或以输液泵精确输入，并依临床反应调整剂量。
　　(6)利多卡因：适用于室颤或室性心动过速引起的心搏骤停。用法：首剂予1.0一1.5mg/kg静脉注射，如有需要3一5分钟重复。单次剂量一般不超过1.5mg/kg，总剂量不超过3mg/kg。
　　(7)胺碘酮：适用于室颤或室性心动过速引起的心搏骤停。用法：15Omg稀释于100ml的5％葡萄糖中10分钟缓慢注射，随后以lmg/min持续静脉滴注6小时，然后改0.5mg/min静脉滴注维持24小时。
　　(8)碳酸氢钠：适应证：在有效通气和胸外按压10分钟后pH仍低于7.2;已知心搏骤停前存在代谢性酸中毒；伴有严重的高钾血症。剂量应根据血气分析代谢性酸中毒情况决定，补碱过程应注意要适度，不宜过量。
　　4.监测心肺复苏过程应连续监测患者心肺功能，如血压、脉搏、心律以及动脉血气情况，以判断复苏的效果以及患者心跳及循环恢复情况，并根据情况处理。呼气末Co2分压监测具有无创、简便、反应迅速特点，在通气恒定的情况下可较好地反应患者心输出量情况。
　　【处置】
　　所有患者均需要在具有良好监测和抢救条件的急救室或ICU接受病因诊断和进一步的复苏后管理。
　　【注意事项】
　　1.急救人员应充分考虑CPR过程建立高级人工气道的受益和风险。这种风险与患者的状况和操作者熟练程度有关。置人高级气道的过程势必会影响胸外按压，因此急救人员应该权衡两者哪个更为重要，可以在患者对初步的CPR和除颤无反应或自主循环恢复后再考虑建立高级人工气道。为避免长时间中断胸外按压，尝试气管插管的次数应尽可能少，插管时间应控制在10秒以内。如果一次插管失败，应该先予以通气和按压再进行下一次尝试。
　　2.在大部分复苏事件中，不需要建立中，自静脉通道，尽管和中心静脉导管
　　相比较，药物经由外周静脉进入时峰浓度明显较低和循环时间明显延长，但是建立外周静脉不需要中断CPR,2005指南凸现在复苏过程中CPR比药物干预更加重要。假如由外周静脉给予复苏药物，静脉推注随后给予20耐液体，并且抬高肢体以利于药物进入中心循环。
　　3.谨记不能因为给药而中断CPR。给药时机应当是进行CPR过程和在心律检查后尽可能快给药，它的流程为CPR-－心律检查一CPR(在此期间给药和除颤器充电)一电击除颤。依据2005指南推荐，复苏过程药物的准备应当在非常短暂的心律检查前完成，以便在心律检查完后立刻给药。假如药物在心律检查后立刻给予，它能在随后的CPR中到达血液循环。
　　4.没有证据显示复苏过程用药能提高出院存活率，也没有证据证明其对CPR和除颤的有益作用。高级生命支持的基础仍为高质量的胸外按压(合适的深度和频率)，避免中断CPR，避免过度通气。