肾脏病患者的妊娠

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　　肾脏病患者的妊娠
　　原先已有肾脏疾病的患者怀孕后面临着一些急需解答的问题，主要有以下几个方面：
　　（一）成功妊娠的条件
　　原先患有慢性肾脏疾病的患者是否能有成功的妊娠，最主要取决于患者的肾功能状态，参考蛋白尿和血压。
　　1．肾功能正常或只有轻微损害（Scr<=125umol/l） 非肾病综合征范围的蛋白尿，无高血压或血压轻度升高，则妊娠往往是成功的，对肾脏病的长期影响也很不大。但是有几种肾脏病如狼疮性肾炎、膜增殖性肾炎、局灶阶段性肾小球硬化、IgA肾病和反流性肾病属于例外，妊娠可使原来疾病加重。
　　2.妊娠前肾功能已有中等度损害（Scr125-250umol/l） 对妊娠应持慎重态度。由于文献中观察例数太少，很难对其影响作出结论。主要担心的问题是妊娠进一步加重肾功能损害、
　　难控制的高血压、妊娠的结局和产后肾功能的进一步损害。
　　3.妊娠前较严重肾功能损害者（Scr>250umol/l） 大多数妇女停经、停止排卵，受孕的可能性极小，但不是绝对不可能。如果受孕，很少有正常妊娠，妊娠对孕妇产生的并发症远较正常妇女妊娠时增多，应劝导中止妊娠。
　　（二） 临床观察事项
　　对有肾功能病的妊娠妇女应对下述几项进行密切观察：
　　1. 肾功能 妊娠任何时候出现的严重肾功能恶化，应考虑如下几种可逆原因：泌尿系感染、轻度脱水或电解质紊乱，然后针对这些问题加以处理。如不能找到肾功能显著恶化的可逆性原因，宜采用选择性分娩结束妊娠。如出现持续性蛋白尿但血压正常，肾功能无变化，仍可继续妊娠。
　　2.血压 应经常监测血压。如血压升高，最大的危险性是先兆子痫和子痫。
　　3．胎儿的监护和分娩时间的选择 原有的肾脏病可能影响胎儿发育迟缓。一旦出现并发症可以根据胎儿的状况采取及时措施。如有胎儿宫内死亡的紧急征兆，肾功能损害进一步加重，不可控制的高血压或出现子痫时，均应提前及时妊娠。
　　4． 肾穿刺活检 妊娠是肾穿刺的相对禁忌症。分娩后如血压得到控制，凝血相正常，可即刻做肾穿刺，其并发症的发生率与非妊娠妇女相似。
　　（三） 几种特殊肾脏病的妊娠问题
　　1. 急性和慢性肾小球肾炎  急性肾炎在妊娠期罕见。如果存在妊娠期出现的妊娠高凝状态，易有先兆子痫或高血压危象，因此存在着本病恶化的危险。但肾功下降多见于弥漫性肾小球肾炎，而高血压则较常见而且严重。尽管如此，大多数妊娠是成功的。
　　2． IgA 肾病 关于IgA肾病妇女是否合适妊娠具有不同观点。Kincaid Smith 认为，妊娠可能使IgA肾病患者的
　　肾功能损害不可逆加重。另一意见认为，如果妊娠前血压和肾小球滤过率（GFR）正常，则妊娠和肾脏病长期预后都很好。
　　3． 遗传性肾炎  本病不常见，可在妊娠时首次表现症状或原有症状复发，但大多数妊娠可以成功。
　　4． 肾盂肾炎  妊娠并发急性肾盂肾炎可使GFR下降，增加不足月分娩率和胎儿死亡率，慢性肾盂肾炎的孕妇的预后与肾小球者相似，如肾功能和血压正常，则预后较好。
　　5． 反流性肾病  本病常伴有高血压和中至重度肾功能不全，对妊娠不利，可使胎儿在宫内发育迟缓，加重高血压和肾功能不全。加速肾衰的出现，故不宜妊娠。
　　6． 泌尿系结石  妊娠泌尿系届时发病率约为0.3-0.5.肾脏和输尿管结石是妊娠时非子宫性腹痛的最常见原因。用超声检查可确诊本病。症状性泌尿系结石首选非手术疗法，如足够的液体入量，适当的抗菌和止痛药物。有学者报道有持续阶段性行硬膜外封闭疗法有利于结石，缓解疼痛，排尿通畅，血栓栓塞危险性较小。为了避免接触放射线，有学者主张通过膀胱做输尿管插入或置入支架，后者可每隔8周更换1次。对于疑有结石梗阻伴有腹痛而用补液、止痛和抗菌素不能缓解的疼痛和（或）发热的患者可以采用。
　　7． 多囊肾  多囊肾患者如肾功能损害轻微，又无高血压，可以感觉良好地怀孕，但妊娠晚期高血压发病率增加，围生期病死率较高。对胎儿来说，利用DNA探针技术对绒毛膜绒毛样本可做产前检查以发现胎儿是否多囊肾，可靠性为85%，可供孕妇作选择性中止妊娠的参考。
　　8． 糖尿病肾病  儿童时期即患糖尿病的患者，其肾脏即有微血管病的改变。糖尿病孕妇患隐性菌尿，泌尿系感染，外周性水肿和先兆子痫的可能性较大。妊娠不致使肾功能恶化。
　　由于妊娠对热量的需求较大，建议在妊娠头3个月时热卡入量124.4-132.74kj/kg(30-32kcal/kg),以后增加到157.62kj（38kcal/kg）,其中45%为糖类，15%-20%为蛋白质。胰岛素治疗的理想目标是维持正常的孕妇代谢，空腹血糖维持到4-5umol/l,餐后血糖维持在8umol/l以下。
　　9． 永久性泌尿道移位  永久性泌尿道移位仍被应用于先天性下泌尿道缺损的治疗。对于患神经性膀胱的患者，由于自我导尿的应用，永久性泌尿道移位已不多采用。妊娠最常见的并发症为泌尿系感染。20%有不足月分娩，而在整个妊娠期间使用预防性抗生素治疗可能使发病率降低。永久性泌尿道移位还可出现肾功能减退，与感染和（或）间歇性梗阻有关。
　　10.孤立肾 一侧肾切除导致残余肾肥大，代偿性肾血管扩张而使残存肾单位的血浆流量和GFR增加，随时间的延长，这种代偿性肾血管扩张对残存肾单位形成一种损伤性**，但在临床上切除50％的肾脏（亦即一侧肾切除）引起的继发性过度滤过对残余肾几乎没有什么长期损害，例如对于供肾者在一侧肾切除后随诊20年，与相同年龄的具有双肾的人相比，没有什么肾损害或高血压发生，但也有学者报道，男性供肾者高血压和蛋白尿的发病率有轻度增多。还有学者报道可能导致局灶性肾小球硬化。
　　一般来说，如果没有附加的疾病，孤立肾患者的长期预后是良好的。肾功能正常的孤立肾妇女能很好的耐受妊娠，但如果有过感染和结构异常，需经常进行检查是否有持续性感染。异味肾易致感染，胎儿存活率较低，可能与泌尿生殖道畸形有关。一旦孤立肾孕妇出现对抗生素不敏感的感染，为了保存肾功能，建议终止妊娠。
　　11.血管炎  患者有结节性多动脉炎，未及大的肾血管妇女妊娠时，多因高血压或疾病本身的严重性而是妊娠结局不良，大多数胎儿预后不好，母体病死率亦高。
　　12.系统性硬化  系统性硬化约60％侵犯肾脏。起病时可有恶性高血压，急进性肾衰或逐渐加重的蛋白尿或氮质血症，常不能生育，故妊娠者很少。如果在妊娠是发病，常导致疾病的恶化。硬皮病妇女妊娠时，如疾病未影响到肾脏，一旦妊娠可发展为严重的肾功能损害，多数妇女可死于急进性硬皮病的肺部并发症、感染、高血压和（或）肾衰，偶可出现溶血性尿毒症综合征。一旦出现并发症，必须终止妊娠。
　　13.系统性红斑狼疮（SLE） 系统性红斑妇女妊娠时，由于免疫系统的紊乱，多脏器受累以及妊娠本身的免疫状态，可引起一系列的临床问题。
　　（1）妊娠对系统性红斑狼疮的影响：妊娠时SLE一过性改善，无变化或修复均有报道，一般认为，妊娠对系统性红斑狼疮的预后没有影响，但妊娠可引起系统性红斑狼疮的发作，特别见于围生期。也有患者认为系统性红斑活动是不宜怀孕，而在不活动时则可怀孕。但也有学者认为与妊娠前比较，妊娠头半段的疾病加剧比非妊娠时大3倍，妊娠后半段大2倍，围生期大6倍。即使起病时肾穿刺显示严重病变和大量蛋白尿，如果在妊娠前6个月内系统性红斑狼疮处于缓解阶段，大部分妊娠都可以成功。持续存在的疾病活动症状和（或）日益加重的肾功能损害自然会使无并发症的妊娠减少。在疾病没有稳定之前不鼓励妊娠。如果在疾病期怀孕，应建议做治疗性流产。
　　（2）系统性红斑狼疮对妊娠的影响：可通过几种途径影响妊娠及其转归：
　　第一，流产。尽管系统性红斑狼疮妇女的流产率可达40％，但流产的危险性与疾病的严重程度并没有明显的关系。流产见于妊娠12-14周后，直到第28周的任何时间内都可以发生。这些孕妇的淋巴毒抗体效价可能较高，它被胚胎滋养层吸收后通过数种机制启动流产，例如坏死性蜕膜血管炎伴免疫球细胞沉积。如果孕妇的心肌磷脂抗体和狼疮抗凝物质增高并不显著，则胎儿流产的危险性不会很大。
　　第二，高血压和肾衰。从总体而言，肾脏侵犯是系统性红斑狼疮的不祥之兆。主要危险来自高血压和肾功能损害。如果没有肾衰和高血压，约88％的孕妇可以成功分娩。蛋白尿和肾病综合征本身不会影响胎儿的转归，但如肾功能受损（Scr＞133umol/L）,则大约有50％的系统性红斑狼疮流产。系统性红斑狼疮累及肾脏者大约有30％会产生高血压，并使蛋白尿在妊娠期加重。系统新红斑狼疮并发现兆子痫的孕妇约50％-80％有肾炎史。后者尤其易有不可逆的肾功能损害。狼疮性肾炎可以在妊娠时首次表现出来。如果伴有高血压和肾功能损害，可被误诊为先兆子痫。这种患者的胎儿死亡危险性很大，某些病例可因暴发性疾病而导致孕妇死亡。某些患者容易复发，有时在围生期变现严重，需要给予或加大激素剂量。偶尔可以见到在分娩后出现胸腔出血积液，发热，ECG异常甚至心肌病。心肌中有IgM,IgA和C3沉积.
　　第三，新生儿传导阻滞和其它心脏问题。尽管系统性红斑狼疮孕妇出生的婴儿多数正常，但也有分娩出的新生儿有先天性传导阻滞者。孕妇的抗体是否能通过胎盘影响胎儿，目前尚无确定的证据。胎儿的转归与胎儿或母体的抗体滴度无密切关系。有传导阻滞的胎儿通常可以存活，不需要安装起搏器，少数死于宫内或感染时。
　　第四，新生儿狼疮肾病综合征。孕妇血液中有抗Ro抗体时约有5％的这种婴儿可能合并新生儿狼疮综合征。除心脏外，还可能有溶血性贫血，白细胞减少和盘状皮损。这些问题多为一过性，不会成为严重问题。皮损见于面部或头皮，常在1年内消失，偶可有其他脏器损害。有肾功能进行性损害或高血压时需早期分娩。先天性心脏传导阻滞在出生前可通过听诊胎心来发现。如果心动过缓，可用心脏分娩描记器做检查，如有条件可对胎儿做全面超声波检查，可发现房室分离，完全性传导阻滞和任何一种结构性心脏病。
　　（3）分娩时间的选择：分娩时间取决于临床状况，如血清抗体是否阳性，肾脏受损程度和是否有高血压，如果没有这些并发症则可以足月分娩。
　　（4）妊娠期的治疗方案:治疗妊娠期系统性红斑狼疮的药物为止痛药如对乙酰胺基酚和非甾体消炎药。较重病例可用抗疟疾药，肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂、细胞毒类药物。妊娠期血沉增快不能作为系统性红斑狼疮的活动指标，而补体C3的下降仍可作为活动指标。妊娠期对乙酰胺基酚可作为好的止痛药和抗风湿药。激素不能降低流产率，但有学者报道激素60mg与大剂量阿司匹林（70-300mg/d）合用能抑制狼疮抗血凝素和抗心脂抗体，从而改善改善转归。但这样大剂量的激素可能引起糖尿病，高血压和胎儿生长迟缓。目前激素仅用于抗体阳性和过去妊娠有问题的患者。对于抗体阳性但过去妊娠良好或初孕妇一般只用阿司匹林75mg/d,除非由于胎儿的原因而需要使用激素者。如阿司匹林和激素无效可试用其他药物如硫唑嘌呤，肝素和血浆置换，但去作用如何仍不清楚。在妊娠最后阶段最好不要用非甾体类消炎药，必要时与激素合用。
　　过去有血栓栓塞史患者，应在阿司匹林和激素治疗的同时在整个妊娠期间伍用肝素皮下注射。尽管肝素能加速激素治疗引起的骨质丢失，但为了避免一些不良后果，特别是脑动脉血栓，使用这些药物还是必要的。
　　母乳喂养的孕妇宜选用半衰期短，能迅速排除或不活化的代谢产物的非甾体类消炎药如布洛芬、氟比洛氛和双氯芬酸，避免使用水杨酸制剂和抗疟药。激素只有少量分泌到乳汁中，所以使用是安全的。如果使用硫唑嘌呤，则不宜母乳喂养。
　　14.妊娠期肾病综合征  妊娠晚期先兆子痫是引起肾病综合征最常见的原因，而且随着蛋白尿的增多，胎儿的预后愈不好。其他引起肾病综合征的原因为增殖性肾小球肾炎、膜增殖性肾小球肾炎、微小病变肾病、狼疮性肾炎、遗传性肾炎、糖尿病肾病及肾静脉血栓和淀粉样变等。其中某些这样的疾病对激素无反应，激素甚至可加重疾病。
　　如果肾功能良好，无高血压，则妊娠很少并发症。但是，妊娠期的某些生理性变化可以类似疾病的加重或发作，例如肾脏血流动力学和肾静脉压力的增加可能加重蛋白尿。正常妊娠是血浆白蛋白可降低5-10g/L,肾病综合征是血浆包蛋白进一步减少，可促进水的潴留。由于血管内容量的减少，使用利尿药后影响子宫胎盘的灌注，或使血栓形成的危险性加大，母体血浆白蛋白的减少常伴有出生胎儿体重减弱。
　　（四）妊娠对肾脏病的长期影响
　　妊娠前肾功轻微损害或妊娠时血压正常者，不会比非妊娠妇女是疾病更加重，或加速疾病的发展。影响长期预后的因素可能是在残存肾小球内已有的高灌注基础上发生的硬化。如果孤立肾有病，残存的少数肾小球常有更多的硬化，情况就比较坏，妊娠可使肾功能进一步受损。
　　（五）血液透析和腹膜透析患者的特殊问题
　　进行透析治疗的妇女**一般减退，相对的不孕，但如果不想怀孕，仍应采取避孕措施。进行透析而又怀孕的妇女大多数在早期出现自发流产。对于患有严重肾功能衰竭的患者，多数不主张妊娠分娩，这些患者怀孕后易产生容量过多，高血压严重加重和（或）导致先兆子痫，对孕妇生命形成威胁。透析妇女健康婴儿的出生率只有20％左右。如果透析妇女一旦怀孕，需增加透析剂量，可导致早产。要注意保持液体平衡，控制血压，增加营养。透析目标应定为：①BUN＜20mmol/L,否则死胎机率大；②避免透析低血压；③严格控制血压；④避免学同量迅速波动，保持透析期间体重增加≤1Kg; ⑤监视早产；⑥避免高钙血症。
　　(六)肾移植
　　一般而言，肾抑制18-20个月后方可妊娠。适合妊娠的指证有以下几条可供参考：肾一致2年后状况良好，患者身材适合产科要求，蛋白尿阴性或微量，无高血压，无排异现象，静脉肾盂造影未发现肾盏扩张现象。Scr≤200umol/L。药物维持水平：肾上腺皮质激素≤15mg/d,环孢素A≤5mg/(Kg.d)。

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感谢楼主的分享，换位思考，如果我家人有肾炎想怀孕我会绝对反对的。