心血管疾病诊疗常规之冠状动脉粥样硬化

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　　冠状动脉粥样硬化
　　第一节  无症状性心肌缺血
　　【诊断依据】
　　1．有或无心绞痛或心肌梗死病史。
　　2．心电图检查
　　（1）静息心电图出现ST段水平型或下斜型下移≥0.1mV，伴有或不伴T波倒置。此变化对心肌梗死后和有心绞痛史病人的诊断无症状心肌缺血帮助大，但对仅有冠心病危险因素的病人，尚需进行其他检查以助诊断。
　　（2）动态心电图诊断无症状心肌缺血的标准：①R波为主的导联，J点后0.08s处ST段水平或下斜型下移≥0.1mV，持续时间≥1min；②原有ST段压低者应在原有基础上再压低≥0.1mV，持续时间≥1min；③若为ST段抬高则应≥0.15mV，持续时间 ≥1min。Holter心电图可观察24h，以便发现日常生活中的心肌缺血（无症状）发作频度、时间等，但该项检查对诊断无症状心肌缺血的灵敏度不如负荷心电图和负荷心肌显像高。
　　（3）运动负荷心电图平板或踏车运动试验，根据极量或次极量或症状限制性运动终点时心电图改变，如ST段J点后0.08s处水平型或下斜型下移≥0.1mV；ST段J点后0.06s处水平型或弓背向上型抬高≥0.1mV。
　　3．超声心动图：静息或静息加药物或运动负荷试验，如二维超声心动图检出有室壁阶段性运动障碍，整体或局部心功能减退，对诊断心肌缺血有较高灵敏度和特异性。
　　4．负荷核素心肌显像示负荷核素心肌灌注显像对诊断无症状心肌缺血有较大帮助。
　　5．冠状动脉造影能提供冠心病确诊依据。
　　【检查】
　　1．心电图，动态心电图，运动负荷心电图，超声心动图。
　　2．放射性核素心肌显像（静止+潘生丁或运动试验）。
　　3．有条件者应行冠状动脉造影。
　　【治疗】
　　1．抗心肌缺血药物治疗
　　（1）硝酸酯类：适用于器质性冠状动脉狭窄为主、器质性冠脉狭窄兼功能性冠脉痉挛所致的无症状心肌缺血发作。如消心痛10mg，3/d或单硝酸异山梨酯（异乐定）20～50mg，1～2/d。
　　（2） -受体阻滞剂：适用于单纯器质性冠脉狭窄所致无症状心肌缺血发作病人，禁用于有潜在心功能不全病人，亦不宜单独用于冠状动脉痉挛者，常用美多心安25～100mg，2/d，或氨酰心安25～50mg，2/d。
　　（3）钙拮抗剂：适用于功能性冠状动脉痉挛为主、器质性冠脉狭窄兼功能性冠脉痉挛所致无症状心肌缺血发作者。常用硫氮卓酮30～60mg，3/d，或用络活喜5～10mg，1/d，或心痛定缓释或控释制剂。
　　2．抗血小板药物：常用阿司匹林75～150mg/d，力抗栓0.25～0.5g/d。
　　3．非药物治疗：上述无症状心肌缺血病人应用药物治疗后仍有频繁无症状心肌缺血发作时，经冠脉造影证实有适应证者可作血运重建术。根据冠状动脉病变情况选择血管成形术、搭桥术或激光心肌血管重建术。
　　第二节  心绞痛
　　【诊断依据】
　　1．典型心绞痛发作为突然发生的胸骨后或心前区压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可放射到左肩、左上肢前内侧及无名指等部位，疼痛历时1～5min，很少超过15min，休息或含化硝酸甘油多在1～2min内缓解。不典型发作者疼痛可出现在上腹部、颈部、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很轻微或仅有胸部不适。心绞痛范围如手掌大小，界限不清，如能明确指出疼痛部位且范围局限，多不是心绞痛。
　　2．胸痛时可有心律加快、血压增高，可伴有增强的第四心音和心尖部收缩期杂音等。
　　3．心肌缺血的客观证据：①发作时心电图ST-T缺血型改变，即ST段压低，T波低平或倒置，变异型心绞痛者ST段可抬高，动态心电图发现ST段缺血性下移或ST抬高；②心电图运动试验阳性；③201铊或99锝mTc-MIBI心肌灌注显像运动试验或潘生丁试验阳性。
　　4．心绞痛分型：①劳累性心绞痛：包括初发劳累性心绞痛、稳定劳累性心绞痛、恶化劳累性心绞痛；②变异性心绞痛；③梗死后心绞痛；④自发性心绞痛。
　　以上各型中除稳定劳累型外均为不稳定心绞痛。
　　【检查】
　　1．血镁，尿糖，血脂，凝血因子Ⅰ，出凝血时间，凝血酶原时间。拟行介入性检查治疗者，行乙型肝炎病毒血清标志物、HIV抗体及血型检查。
　　2．胸片X线片，心电图活动平板试验，24 h动态心电图，超声心电图。
　　3．核素心肌显像（静止＋潘生丁或运动试验）。
　　4．不稳定心绞痛应予心电、血压监测，心肌酶谱监测。必要时予血流动力学监测。
　　5．有条件者应作冠状动脉造影检查。
　　【治疗】
　　（一）稳定性心绞痛
　　1．一般措施：可从事工作和一定运动，戒烟，避免各种诱因。
　　2．治疗并存的高血压、糖尿病及血脂代谢紊乱。
　　3．药物治疗：可单用或联合应用以下药物。
　　（1）硝酸酯类：硝酸甘油0.5mg，胸痛时舌下含服。消心痛5～20mg，3～4/d，或10mg胸痛时含服。其他中、长效制剂如异乐定亦可选用。
　　（2） -受体阻滞剂（与硝酸酯类药物联合应用）：心得安10～30mg，3～4/d，美多心安25～100mg，2/d，氨酰心安50～200mg/d，分2次口服。
　　（3）钙离子拮抗剂：硫氮卓酮30～90mg，3/d，络活喜5～10mg，1/d；异搏定或其他药物。
　　4．调脂及抗血小板药物：有血脂代谢紊乱者选用相应的调脂药物（见血脂代谢紊乱的治疗）。抗血小板药物常用的有阿司匹林0.1g，1/d，力抗栓0.25g，1/d等。
　　5．有条件者应择期行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），不适宜作PTCA者应尽量选择激光血运重建或冠脉旁路移植术。
　　（二）不稳定型心绞痛
　　按急性心肌梗死原则处理。
　　1．卧床休息，吸氧，镇静。
　　2．心电、血压、心肌酶谱监测。
　　3．联合应用硝酸酯类药物、馐芴遄柚图良案评胱愚卓辜粒壕驳蜗跛岣视停 5～10靏/min开始，渐增剂量。
　　4．阿司匹林100～150mg/d，力抗栓0.25g，1～2/d。
　　5．肝素：肝素钙5000～７５００Ｕ，腹壁脂肪层注射，2/d，或选用低分子量肝素；必要时持续静滴肝素钠500～1000U/h，以维持凝血时间在正常对照值的2倍左右。
　　6．溶栓治疗：对常规治疗效果不好且高度怀疑有血栓形成者可试用静脉溶栓治疗，可采用小剂量疗法如尿激酶25万～50万U，连用2～3d。
　　7．经保守治疗无效者，应尽早选择PTCA或冠脉旁路移植术或激光心肌血运重建术。
　　第三节  急性心肌梗死
　　【诊断依据】
　　1．多数有心绞痛病史。
　　2．突发持续、剧烈的胸骨后疼痛，可向左肩、背、左上肢、颈部等处放射，常伴有出汗、烦躁不安、恐惧、恶心、呕吐等，舌下含服硝酸甘油不能缓解；常出现各型心律失常，重症可出现心力衰竭、心源性休克、心脏骤停或心脏破裂等。
　　3．心律可增快或减慢，或心律不规则，心尖区第一心音减弱，可伴有第四心音，其他根据不同的并发症而有相应的体征。轻症者可无明显异常体征。
　　4．实验室检查：发病后先后出现肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶（CPK）及其同功酶（CPK-MB）、谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶（LDH1、LDH2）、 -羟丁酸脱氢酶（ -HBDH）升高，酶值高峰、持续时间、恢复时间均有一定的规律性动态变化。其中特异性较高的是肌酸磷酸激酶同功酶。
　　5．心电图检查
　　（1）透壁性心肌梗死先出现超急期的Ｔ波高耸并迅速转为心肌损伤型ST-T改变，ST段弓背抬高，继之出现坏死性Q波或QS波，T波逐渐倒置加深呈对称性，根据累及的心电图导联可判断梗死部位。
　　（2）非透壁性或小灶性心肌梗死为无异常Ｑ波，但梗死部位的导联有明显ST下降，T波呈现动态演变，或有ST段抬高且有动态变化。可伴有Ｒ波振幅降低，常超过0.1～0.2mV。
　　（3）常出现各型心律失常。
　　【检查】
　　1．血钾、镁，血脂，空腹血糖，凝血酶原时间，凝血因子Ⅰ，血气分析。
　　2．心肌血清标志物（动态观察）：CPK，CPK-MB，GOT，LDH1，肌钙蛋白，肌红蛋白等。一般病人1/d，连续5d。溶栓治疗者按溶栓方案，1/2h直至发病后18h，以后1/d，连续5d。
　　3．心电监测5～7d，每日记录全导联心电图2次（早晚各1次），连续1周；溶栓治疗者从溶栓开始起，每半小时1次，共2h；心源性休克、心功能不全者应作血流动力学监测。
　　4．胸片，超声心动图。
　　5．放射性核素检查。必要时心肌显像，心血池扫描。
　　6．冠状动脉造影。可选择急诊或择期冠状动脉造影，以指导确定冠状动脉血运重建方案。
　　【治疗】
　　1．绝对休息：无并发症者绝对卧床24～48h，以后渐增床上至床边活动，高浓度吸氧，低钠、低脂饮食，控制饮食量。
　　2．止痛、镇静：**5mg皮下注射，或度冷丁50mg皮下注射，或**10mg+5%葡萄糖液10ml，每次静注3～5ml；烦躁不安者，予安定2.5mg，3～4/d，或10mg肌注。
　　3．改善心肌缺血：硝酸甘油加入葡萄糖液中，以40～60靏/min持续静滴或泵入。如无禁忌证，可选用 -受体阻滞剂，亦可选用丹参注射液等中成药。
　　4．消除心律失常
　　（1）若心律低于40/min，可选用阿托品0.5～1mg，静注、肌注或皮下注射，亦可选用山莨菪碱 10mg肌注，维持心律不低于50～60/min。
　　（2）心房纤颤或心房扑动以及室上性心动过速，选用西地兰0.4mg+5%葡萄糖液10ml缓慢静注，无效者改用胺碘硐150mg或心律平35～70mg静注，必要时可考虑同步直流电转复。
　　（3）室性早搏，特别是恶性室性早搏（如R on T）或室性心动过速者，立即静注利多卡因50～75mg（1mg/kg），无效者每隔5～10min 静注50～100mg，直至总量达到250～300mg。心室颤动时，立即给予非同步直流电除颤，纠正后应用利多卡因1～4mg/min 静滴维持治疗，无效时改用胺碘酮1～4mg/min，或心律平0.5～1mg/min 静滴。
　　（4）高度或Ⅲ度房室传导阻滞经药物治疗无效者，可行心内膜临时起搏。
　　5．纠正心力衰竭：参见心力衰竭部分。急性心肌梗死在24h以内，尽量不用洋地黄，先用速尿，必要时用西地兰。疗效不满意时，可考虑使用米力农、多巴酚丁胺等非洋地黄类正性肌力药物。
　　6．抗休克
　　（1）补充血容量：24h内补液量在1500～2500ml，有心功能不全或右室梗死者应根据血流动力学监测结果或相应的临床资料调整补液量。
　　（2）升压药物：多巴胺或（和）阿拉明加入葡萄糖液中，从2～5靏/(kg.min)开始渐增滴注速度以维持血压。
　　（3）纠正酸中毒：根据血气分析结果适当应用5%碳酸氢钠或克分子乳酸钠静注。
　　（4）若经上述治疗仍无法纠正休克，有条件者可行主动脉内气囊反搏治疗，并在其支持下积极行血运重建治疗。
　　7．预防感染：青霉素160万～640万U/d，或头孢唑林钠（先锋霉素V）4～6g/d，预防感染，已合并感染者根据病情选用抗生素。
　　8．保持大小便通畅：大黄苏打片2～3片，3/d，必要时开塞露20ml纳肛。有前列腺肥大致小便困难者给予留置导尿管。
　　9．改善缺血心肌代谢：极化液或镁极化液、1,6-二磷酸果糖、辅酶A、维生素C等。
　　10．抗凝及抗血小板疗法：无禁忌证者应常规使用抗凝及抗血小板药物。可选用肝素（首剂3000～5000U，以后600～1000U/h），或低分子量肝素（0.4ml，腹壁皮下注射，1～2/d），或华法林等；抗血小板常规使用肠溶阿司匹林，首剂0.3g，以后0.15g/d；力抗栓0.25g，1～2/d等。
　　11．有溶栓指征者可用尿激酶（150万U），或链激酶（150万U），或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt—PA，艾通立）溶栓治疗。
　　12．有条件者急诊或可择期行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）。对心源性休克病人经保守治疗效果不理想者，应争取尽早急诊行PTCA或冠脉内支架治疗。
　　第四节  缺血性心肌病
　　【诊断依据】
　　1．常见于老年男性，有明确的冠心病史，多有１次以上的心肌梗死史，病程中有反复发作的心绞痛史。
　　2． 有心脏扩大和心力衰竭的临床表现。多先有左心心力衰竭症状，如劳力性呼吸困难、咳嗽、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸，以后发展至全心心力衰竭。体检心脏普大但以左室扩大为主，并有因心腔扩大所致的瓣膜返流性杂音。双肺可闻湿啰音。
　　3．胸片示心脏普大型，以左室扩大为主，心脏搏动减弱和肺淤血征象。心电图可出现病理性Ｑ波以及缺血性ST-T改变，并可出现各种心律失常。超声心动图示心腔扩大，室壁运动呈多阶段性减弱、消失或僵硬，左室射血分数下降。放射性核素检查示心腔扩大、射血分数降低以及多阶段心肌灌注缺损。
　　4．冠状动脉造影示多支冠状动脉病变。
　　5．排除冠心病的某些并发症如室间隔穿孔、室壁瘤和**肌功能不全等以及其它心脏病所致的心脏扩大和心功能不全。
　　【检查】
　　1．血脂，血糖。
　　2．胸片，心电图，动态心电图，超声心动图。
　　3．核素心肌显像及心血池扫描。
　　4．必要时血流动力学监测。
　　5．有条件者冠状动脉造影。
　　【治疗】
　　1．一般措施：可从事工作和一定运动，戒烟，避免各种诱因。
　　2．治疗并存的高血压、糖尿病及血脂代谢紊乱。
　　3．药物治疗：可单用或联合应用以下药物。
　　（1）硝酸酯类：硝酸甘油0.5mg，胸痛时舌下含服。消心痛5～20mg，3～4/d，或10mg胸痛时含服。其他中、长效制剂如异乐定亦可选用。
　　（2） -受体阻滞剂（与硝酸酯类药物联合应用）：心得安10～30mg，3～4/d，美多心安25～100mg，2/d，氨酰心安50～200mg/d，分2次口服。
　　（3）钙离子拮抗剂：硫氮卓酮30～90mg，3/d，络活喜5～10mg，1/d；异搏定或其他药物。
　　4．调脂及抗血小板药物：有血脂代谢紊乱者选用相应的调脂药物（见血脂代谢紊乱的治疗）。抗血小板药物常用的有阿司匹林0.1g，1/d，力抗栓0.25g，1/d等。
　　5．有条件者应择期行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），不适宜作PTCA者应尽量选择激光血运重建或冠脉旁路移植术。
　　6．心力衰竭的治疗同扩张型心肌病，
　　(1)．适当休息，防止过劳：有心功能不全者应严格控制体力活动，防止心脏进行性扩大。
　　(2)．治疗心力衰竭及心律失常（分别参见充血性心力衰竭及心律失常的治疗）。
　　对此类充血性心力衰竭，一般主张在长期小剂量洋地黄、足量血管紧张素转换酶抑制剂等扩血管药和利尿剂治疗的基础上，加用小剂量馐芴遄柚图粒缑蓝嘈陌不虬滨Ｐ陌泊 6.25mg渐增至12.5～25mg，2/d，长期维持治疗，在心力衰竭恶化时应暂停或减量。
　　对有室性早搏，室性心动过速等心律失常者，可选用小剂量胺碘酮0.2g，1/d，长期维持治疗，亦可选用索他洛尔40～80mg，2/d。但应注意观察Q-T间期。凡使用索他洛尔的病人不宜与其他馐芴遄柚图亮谩£
　　(3)．增强心肌营养及代谢治疗：适当补充维生素B1、C、E，三磷酸腺苷、辅酶A、辅酶Q10以及果糖等，血压偏低者可适当应用参麦，具有抗氧化自由基作用的中成药如茶多酚、虫草制剂等亦可适当应用。
　　(4)．预防及控制感染，防止栓塞等并发症：有呼吸道等感染者应常规应用抗生素，如青霉素80万U肌注，2/d，严重者应用头孢菌素类及其他敏感抗生素。由于心肌收缩力减弱，心室扩大，尤其是在心房纤颤时更易形成附壁血栓，可用阿司匹林0.1～0.3g/d，必要时口服华法林2.5～10mg/d抗凝。
　　(5)．心脏移植：对心力衰竭晚期病人，若其他重要脏器功能基本正常，且年龄＜60岁，有条件者进行心脏移植。
　　7．心律失常的治疗参见各种心律失常的相应内容。
　　8．由于冠状动脉多支病变且心功能差，一般不适宜作经皮腔内冠状动脉成形术和冠状动脉搭桥术，有条件者可试用激光心肌血管重建术。
　　第五节  微血管性心绞痛
　　【诊断依据】
　　1．有典型的劳力性心绞痛。
　　2．运动负荷心电图阳性，即ST段压低≥0.1mV。
　　3．左室功能及冠状动脉造影正常。
　　4．**激发试验阴性，即此类心绞痛应排除大的冠状动脉痉挛所致。
　　5．冠脉血流储备力降低。
　　【检查】
　　1．血脂，血糖。
　　2．心电图及平板运动心电图，超声心动图。
　　3．核素心肌显像加运动试验。
　　4．心房调搏测定冠脉血流贮备能力。
　　5．冠状动脉造影及**试验。
　　【治疗】
　　1．一般治疗
　　（1）对病人做好解释工作及卫生宣教。
　　（2）合理安排工作与生活，减轻精神负担，避免大的体力消耗。
　　（3）注意饮食及戒烟，以低脂、低盐饮食为主。
　　（4）积极治疗各种可能加重心绞痛的疾病。
　　2．抗心绞痛及其他有关的药物治疗
　　（1）硝酸盐类及类似制剂：常用消心痛10mg，3/d，异乐定 20～50mg，1～2/d，急性发作时可用硝酸甘油含服或静滴。
　　（2） -肾上腺素能阻滞剂：常用美多心安或氨酰心安25～100mg，2/d，康可2.5～10mg，1/d。
　　（3）钙离子拮抗剂：可能是对此类病人疗效相对更好的药物，如硫氮卓酮30～60mg，3/d，心痛定或尼群地平10mg，3/d，或络活喜5～10mg，1/d。
　　3．抗血小板制剂：阿司匹林75～100mg，1/d；潘生丁25～50mg，3/d；力抗栓0.25～0.5g/d。
　　4．降血脂药物：
　　（1）高TC血症：首选Hmg-COA还原酶抑制剂（他汀类），包括洛伐他汀（美降脂）10～80mg，1/晚，辛伐他汀（舒降脂）5～40mg，1/晚，普伐他汀（普拉固）10～40mg，1/晚，氟伐他汀（来适可）10～40mg，1/晚。此外，亦可选用国产降脂药，如脂必妥、血脂康或绞股蓝等。
　　（2）高TG血症：经非药物治疗不能使TG降至4.07mmol/L以下时，应开始药物治疗，首选贝丁酸类，次选他汀类，用法用量同上。
　　（3）混合型高脂血症：以TC和LDL-C增高为主者，首选他汀类，以TG增高为主则用贝丁酸类，如TC，LDL-C及TG均显著升高，在单一药物治疗无效时，可联合用药，可选择贝丁酸类加胆酸隔置剂，或胆酸隔置剂加烟酸，慎用他汀类加贝丁酸或烟酸类联合。
　　（4）低HDL-C血症：单纯的低HDL-C血症一般不需药物治疗，绝大多数合并高TC或高TG血症，他汀类和贝丁酸类均可不同程度地升***DL-C水平。
　　5．基因治疗：对于家族性高胆固醇血症病人，有条件时可进行基因治疗。