ATP负荷及运动负荷试验中心电图的变化对冠心病的诊断价值

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日前，卫计委北京医院的张瑞生，姚稚明，何青等发表论文，旨在探讨ATP负荷及运动负荷心肌灌注单光子发射计算机体层摄影术（SPECT）中的ECG变化及其对冠心病的诊断价值。研究指出，与运动负荷试验比较，ATP负荷试验ECG诊断冠心病的敏感性低，但特异性及阳性预测值相对较高。该文发表在2008年第8期《中华老年心脑血管病杂志》上。
选择61例疑诊冠心病的患者，并在不同时间分别行ATP负荷及运动负荷SPECT检查，其中46例行冠状动脉造影。收集ATP及运动负荷试验中的ECG资料并进行分析。
ATP与运动负荷试验中ECG心律失常的发生情况相似（χ2=1.985，P=0.159）；ATP负荷试验ST段下降发生率明显低于运动负荷试验（12.5%vs51.8%，χ2=19.813，P<0.001），且下降幅度低。ATP负荷试验ECG诊断冠心病的敏感性明显低于运动负荷试验（28.6%vs71.4%，χ2=7.714,P=0.005），特异性、阳性预测值及阴性预测值与运动负荷试验相似（95.2%vs71.4%，85.7%vs71.4%，57.1%vs71.4%，P>0.05）。

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摘要
病例1患者女性，75岁，因意识不清1天入院。头颅CT示右侧基底节区出血破入脑室，心电图改变见图1。
病例2患者女性，70岁，急性脑梗死1天。头颅CT示双侧基底节区半卵圆中心腔隙灶。心电图改变见图2。
病例3患者女性，52岁，诊断为“右侧大脑中动脉闭塞”，右侧大脑岛叶皮层梗死时心电图改变见图3。
脑心综合征是指因急性脑病[主要为脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作（TIA）、大面积脑梗死和急性颅脑外伤]累及下丘脑和自主神经中枢而引发的心电图异常（急性心肌梗死、心肌缺血或心律失常）、心内膜下出血或心力衰竭。当脑病渐趋平稳或好转时，心脏症状及心电图异常随之好转或消失。中枢神经系统介导的心脏损伤已成为当前研究脑心相互作用的新领域。
图1心电图表现为广泛导联ST段下移和T波低平、倒置

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病例1患者女性，75岁，因意识不清1天入院。头颅CT示右侧基底节区出血破入脑室，心电图改变见图1
图2心电图表现为广泛导联有深而倒置的T波，ST段水平下移，QTc间期延长520ms

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病例2患者女性，70岁，急性脑梗死1天。头颅CT示双侧基底节区半卵圆中心腔隙灶。心电图改变见图病例3患者女性，52岁，诊断为“右侧大脑中动脉闭塞”，右侧大脑岛叶皮层梗死时心电图改变见图3
脑心综合征是指因急性脑病[主要为脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作（TIA）、大面积脑梗死和急性颅脑外伤]累及下丘脑和自主神经中枢而引发的心电图异常（急性心肌梗死、心肌缺血或心律失常）、心内膜下出血或心力衰竭。当脑病渐趋平稳或好转时，心脏症状及心电图异常随之好转或消失。中枢神经系统介导的心脏损伤已成为当前研究脑心相互作用的新领域。
急性卒中的心电图表现
早在1954年，伯奇（Burch）等就首次提出了急性卒中可出现心电图改变。急性脑梗死、急性出血性卒中和TIA患者出现心电图异常的比例分别为60%、50%和44%。
急性卒中患者的心电图异常大多数表现为多导联广泛出现且深度倒置的T波，且该T波的两支不对称。其他心电图表现包括：明显的U波、QT间期延长、严重窦性心动过缓和严重快速性心律失常。哥德斯坦（Goldstein）报告，急性卒中出现QT间期延长、心肌缺血、U波、心动过速和心律失常的比例分别为45%、59.3%、28%、28%和27%。此外，脑血栓患者房颤发生率较高（47%），蛛网膜下腔出血患者较常出现QT间期延长（71%）和窦性心律失常（18%）。急性脑梗死患者若出现2个以上心电图导联Q波，提示预后不良。
心肌缺血及心肌梗死心肌缺血的心电图表现十分常见，缺血性卒中患者发生率为65%，出血性卒中患者发生率为57%。
心房颤动（房颤）/心房扑动（房扑）房颤占急性卒中心律失常的25%~47%，缺血性卒中较出血性卒中患者更易发生房颤。
室性心律失常14%的蛛网膜下腔出血患者会发生室性心律失常。
QT间期延长急性卒中患者最初24h内的QT间期离散度增大。蛛网膜下腔出血患者QT间期延长发生率高，QTc离散度增大是脑出血的重要预后因素。QT间期延长及QT间期离散度增大也是急性缺血性卒中的常见心电图表现。
其他包括窦性心动过缓、束支阻滞和房室传导阻滞等。
急性出血性卒中的心电图表现
蛛网膜下腔出血最常见的心电图表现包括：T波高尖、平坦和倒置，QT间期延长，ST段抬高和下移，U波明显，P波高尖和病理性Q波，偶尔可见J波。
蛛网膜下腔出血的急性期心律失常发生率很高，甚至发生恶性室性心律失常（如尖端扭转型室速、心室扑动和颤动）。蛛网膜下腔出血患者室性心律失常发生率为14%，其中52%的室性心律失常患者存在QTc≥470ms。
蛛网膜下腔出血急性期的诊治要点：①患者常出现QTc间期延长；②女性和低钾血症是发生QTc间期显著延长的***危险因素；③静脉输液时应注意补充氯化钾，尤其对于女性患者；④注意进行心电图监测，尽可能检出严重心律失常，并避免使用延长心室复极的药物。
急性缺血性卒中的心电图表现
TIA患者短期心血管事件发生率很高，所以应常规进行心电图检查，从而检出新发房颤、房室传导阻滞和心肌缺血。
一项研究显示，老年急性卒中和TIA患者房颤发生率为25%，尤其是老年女性患者，心肌缺血发生率也很高。
此外，詹森（Jensen）等以人群为基础的研究结果显示，13%~16%的急性缺血性卒中患者表现为ST段下移和T波倒置，且常出现QT间期延长及QT间期离散度增大。对于缺血性卒中患者，若QTc间期延长＞440ms（女）或438ms（男）时，提示预后不佳。
急性卒中部位对心电图的影响
急性卒中的心电图表现根据卒中部位不同而各异。①颞叶、额叶和顶叶卒中患者的心电图改变较多见；②左侧顶叶和右侧额叶脑梗死患者常出现缺血性T波倒置；③大脑半球卒中患者心律失常发生率高于脑干卒中患者；④大脑岛叶急性卒中可出现窦性心动过速、早搏和ST段抬高。右侧岛叶卒中可发生房颤、房室传导阻滞及早搏。此外，由于右侧岛叶对心脏自主神经调节至关重要，该部位卒中较其他任何部位卒中更易发生复杂及恶性心律失常，加之患者QTc间期延长和左束支传导阻滞发生率高，故预后不佳。
急性卒中心电图异常的机制
急性卒中患者心脏事件发生率较高，可能与中枢自主神经损伤有关，也可能与卒中早期血液循环中儿茶酚胺浓度增加有关。
在蛛网膜下腔出血的急性期，交感神经和迷走神经活性均增强，心律失常发生率很高，甚至发生恶性室性心律失常（如尖端扭转型室速、心室扑动和心室颤动），其机制可能与QT间期延长和低钾血症有关。
右侧大脑半球的岛叶对心脏自主神经调节过程发挥着重要影响。因此，右侧岛叶卒中较其他任何部位卒中更易发生复杂性心律失常。
要点一览
急性缺血性卒中和出血性卒中心电图异常发生率可高达60%；
急性缺血性卒中和出血性卒中均可出现心肌缺血和心肌梗死的心电图表现；
急性缺血性卒中患者房颤发生率高于急性出血性卒中；
急性出血性卒中患者QTc间期延长和恶性室性心律失常发生率高于急性缺血性卒中；
右侧大脑半球岛叶卒中更易发生复杂性心律失常；
对于蛛网膜下腔出血的急性期患者（尤其是女性），静脉输液时应注意补充氯化钾，并避免使用延长心室复极的药物；
急性卒中患者心脏事件发生率较高，可能与中枢自主神经损伤有关，也可能与卒中早期血液循环中儿茶酚胺浓度增加有关。

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日前，汕头大学医学院第一附属医院心内科张云、黄文珠、许端敏等共同发表论文，旨在探讨对急性ST段抬高型心肌梗死(AMI)患者行急诊冠状动脉介入术(PCI)后ST段回落程度、T波早期倒置与心功能及预后的关系。研究指出，AMI患者PCI再灌注治疗后对ST段和T波的分析是一种简便、实用的预测心功能的方法。该文章发表在2012年第19卷第19期《中国基层医药》上。
结果显示，ST段抬高型前壁AMI接受PCI患者62例，其中男40例，女22例。按PCI术后1hST段回落程度分两组：ST段回落≥50％组(A组，n=52)，ST段回落＜50％组(B组，n=10)；按术后24hT波是否倒置再分为两组：倒置组(C组，n=47)，未倒置组(D组，n=15)。观察A、B及C、D组6个月内左心功能改善的差异。