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主诉
现病史 1起病环境、时间、急缓、原因/诱因、心理精神因素 2主要症状出现时间、部位、
性质及改变、程度、演变 3病情发展为持续性/间歇性、进行性加重/逐渐好转、缓解/加重因素
4伴随症状(咳血、胸痛、喘/气短)出现时间、特点、演变 5诊疗过程(肺炎抗生素治疗不佳-肺cancer)
6发病以来,精神,食欲、食量,睡眠,大小便,体重,体力 7阴性表现
慢性支气管炎-长期、反复、渐加重的咳嗽,始冬春气候变化或吸烟/厨房烟尘后咳,渐四季均咳冬春加重。晨间、睡前阵咳排痰白色泡沫状粘液或浆液,白天轻。晚期咳痰减少、粘不易咳出。常反复感染;喘息型可伴支气管痉挛-吸入**性气体-喘;并发COPD-气短-听诊呼气期延长越长越重。鉴别:咳嗽变异型支气管哮喘-阵发性干咳、无痰、夜重,X片正常,激发试验(+)。
肺心病:代偿期-COPD+活动后心悸、气短、乏力,劳动耐力下降;失代偿:呼吸衰竭-气短加重,夜间为甚,甚肺性脑病;右心衰-心悸、食欲不振、腹胀、恶心。
肺结核-慢性咳嗽、咳痰、发热、乏力、盗汗、消瘦、咳血
肺栓塞-呼吸困难及气促、胸痛、咯血。
支扩-童年麻疹等病史。阵发性慢性咳嗽、大量脓痰尤**改变[起床/就寝] 并分3层、反复咳血。
肺脓肿-高热、咳嗽、脓肿破溃入支气管后咳出大量脓臭痰;单个病灶、偶多发;X片肺实质圆形空腔伴含气液平面,多青壮年。
特发性肺纤维化-进行性呼吸困难伴**性干咳,双肺velcro啰音,常杵状指,X片
矽肺-咳嗽、咳痰不多,前胸常**样痛或闷痛、劳动后加重,呼吸困难。
既往史
一般健康状况、相关疾病(肺心病-COPD-慢支,冠心病心律失常持久;支气管哮喘-高血压、冠心病,鼻炎等过敏性疾病,慢支;肺栓塞-深静脉血栓、下肢静脉曲张、静脉瓣发育不全、房颤、外伤手术-骨科下肢手术、制动、肿瘤、妊娠、避孕药;支气管扩张症-童年麻疹、百日咳、支气管肺炎-感染后性支扩、支气管肺结核-结核后性支扩,同一肺段反复肺炎;肺脓肿 吸入性-意识障碍、咽神经功能障碍、吞咽障碍,插管,受寒或极度疲劳、口腔/扁桃体/鼻窦炎或口腔手术血块、呕吐物。继发性-细菌性肺炎、其他肺部疾病继发感染,支气管异物气道阻塞,邻近器官化脓性病变[膈下、肾周、脊旁、食管穿孔、阿米巴肝脓肿]。血源性-肺外金葡菌感染灶[皮肤创伤感染、疖肿、化脓性骨髓炎],泌尿道、腹腔或盆腔感染史。结核 病因-糖尿病、免疫抑制性疾病或药物如激素等 表现-反复或迁延的呼吸道感染,关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反应,渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大,肺结核密切接触史。肺癌-同一部位、反复肺炎,原因不明的肺脓肿抗感染效不佳,原因不明的四肢关节疼痛、杵状指,肺结核稳定后新发病灶)、糖尿病/高血压/冠心病、传染病(肝炎、结核)、预防接种、外伤、手术史、输血史及药物、食物和其他接触物过敏史。
个人史 居住地是否疫源地,受教育程度,烟,酒,有毒有害物质接触史、职业(间质性肺疾病-石棉、烟尘、有害气体、药物-抗生素和化疗药、放射线、有机/无机粉尘、胶原血管病) ,冶游史、性病等。
婚育及月经史 适龄结婚、育子几人、配偶及子女体健否
家族史 配偶子女健康状况、传染病、遗传病如高血压、冠心病、糖尿病、血液病、血友病、免疫、心肌病尤肥厚型心肌病、痛风、肿瘤、哮喘、癫痫、肥胖、发育异常、运动障碍、精神病。已故直系亲属死亡原因、年龄及时间。
间质性肺病(北医书)----了解有无粉尘、有害气体接触史、有无药物服用史、有无全身其他系统疾病史,这对帮助分析病因非常重要。间质性肺疾病多起病隐匿,主要症状是活动后气短、干咳、乏力、并进行性加重。胸痛、咯血少见,晚期常发生低氧血症。体格检查:重度低氧血症患者可有发绀,杵状指、趾。呼吸、心律增快。两下肺可闻爆裂音(Velcro音)及湿啰音。
◎肺炎
√医院获得性肺炎致病菌:①肺炎链球菌②衣原体③流感嗜血杆菌④吸入性
√伴DM、肿瘤、插管、手术者致病菌:①绿脓②金葡③嗜麦芽④胞蔓不动⑤克雷伯
√社区获得性肺炎致病原:①(影像学大片影支持)肺炎链球菌②衣原体③支原体④流感嗜血杆菌⑤病毒(流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒)⑥克雷伯杆菌
√G+菌 (尤社区感染、青年、急性、既往体健):
一、抗生素选择
1.青霉素
2.三代头孢-仅头孢曲松为抗G+菌、罗氏芬
3.喹诺酮-左氧氟沙星、环丙沙星
4.阿奇霉素-用于大环内酯非耐药区,针对非典型肺炎、支原体、衣原体、军团菌
5.磺胺-尤HIV、卡氏肺囊虫,便宜、难买
二、方案
1.β内酰胺类合并大环内酯-可覆盖 ?+非典型
2.单用喹诺酮-非典型、G+、G-可覆盖,>85or<20慎用(神经毒性?),相对没有头孢效好
√金葡+厌氧-克林霉素
√绿脓-联合氨基糖苷类效果好
√不动杆菌-泰能-时间延长、剂量加大、联合酶抑制剂(氨基糖苷类)
√G+—万古 G-—泰能(要灵活掌握)
√扁桃腺化脓-链球菌-青霉素;饭后盐水漱口
√口腔感染-脓肿引流、牙处理好、甲硝唑(口腔G~菌为主)、四环素
√判断抗感染有效指征:
1.3天之内体温下降。如1周仍不降,考虑特殊感染或非感染疾病(详见下)
2.精神好转、食欲增加、呼吸系统症状减轻
3.血象(原来↑的应↓、原来↓的应↑)、CRP、ESR↓。(日本-CRP将至原来的2/3可停药)
4.出现湿啰音-提示炎症正在消散,感染重时因实变反而听不到湿啰音
√痰培养为何看鳞状上皮细胞和中性粒细胞?答:鳞状上皮细胞来自口腔、鼻腔,低倍镜下<10%的痰提示非唾液,才符合标准;白细胞(中性粒细胞)来自肺泡,低倍镜下>25%提示肺部有细菌性感染;或者鳞状上皮细胞/白细胞低倍镜下<1:2.5意义相同。
√痰的留取-漱口、深呼吸、深咳痰、最好脓性块状-感染部位的痰培养
√血培养-无菌部位血培养、在病人温度升高时采血,最好2次,间隔半小时
√高热、败血症者-国外血培养4次,于寒战时抽血,一天抽2次,用药前30min抽血20ml。
√血培养(+)首选覆盖G+
△淋巴细胞反应机体免疫功能及免疫方面异常
√肺炎并发症:①呼衰②肺炎旁胸腔积液(脓胸)③左心衰④肺栓塞⑤⑥⑦…
√血象不高考虑两大方面:1感染-virus、严重细菌感染2非感染
√发热待查考虑①非典型-支原体、衣原体、军团菌②伤寒、布氏杆菌病[布氏冷凝集试验]③EB、CMV,与淋巴瘤、自身免疫病有关④鼻病毒、呼吸道合胞病毒⑤真菌-曲霉菌⑥血液系统-血涂片→高度怀疑→骨穿⑦免疫指标
◎病例:发热、WBC↑ NEUT↑ PLT↑、异形血尿、影像学有阴影-易误诊为肺炎,需考虑:
1 血管炎(血管壁坏死和纤维化、血管壁内/周围炎伴?) CSS?;最好取肾活检,其次皮肤、肌肉、肺活检最差,但X片有阴影,可行肺活检。
2Wegner肉芽肿-肾脏受累
3MPA-①肾受累明显:异形血尿、蛋白尿,②一般情况差:乏力、体重↓,③咯血:可痰中带血(丝)提示肺泡出血,④贫血,⑤低O2血症,⑥紫癜,⑦游走性关节痛
4肾脏恶性肿瘤(发热、血尿需考虑)
5肾脏感染性疾病-肾盂肾炎(发热、血尿需考虑)
6 肺感染也可血尿但非异形,血尿与感染有关
◎?表现多样,可为多发结节、孤立影、片状阴影、靠近胸膜病变
◎哮喘-病理:慢性炎症;病理生理:高反应性;肥大、嗜酸、淋巴细胞参与;对肺泡无影响。
√青年发病,一开始即有喘(可类似感冒或肺炎、但伴喘息),主诉应写成“喘息20年,伴咳嗽、咳痰(即使发作时先咳后喘)”,多过敏体质(过敏性鼻炎、鼻息肉、皮疹、湿疹、溃结),可有诱发因素,夜间重,可自行缓解,平喘效果好,痰少、可仅干咳,如果痰多考虑:1合并感染2合并支扩,注意是否有ASPA 3痰嗜酸性粒细胞多时可表现为黄痰。
√气道狭窄、呼吸频率代偿性增加→过度通气→呼碱→病情加重时气道阻塞加重→即使呼吸频率增加亦不能代偿→CO2↑→呼酸(呼酸比呼碱更严重)
√哮喘尸检可见气道狭窄甚完全阻塞,这是气道对外界**的高反应性所引起的粘液分泌、粘膜肿胀、气道痉挛等所导致的。
√过敏查1血IgE 2 皮肤点刺试验 3 白细胞计数(血、痰)
√诊断:发作性喘息或咳嗽,可闻及哮鸣音,支气管舒张剂可缓解, FEV1′- FEV1/FEV1>15%且FEV1′- FEV1>200ml或PEF变异率≥20%或激发试验阳性
治疗-缓解药(暂时用):全身用糖皮质激素、短效β-R激动剂、茶碱、抗胆碱能R
-控制药(长期用):吸入型糖皮质激素、长效β-R激动剂、茶碱缓释片(口服)[激动剂
白三烯R拮抗剂。
√预防-戴口罩、避化妆品、忌辛辣**
√不轻易诊断哮喘合并COPD,除非「开始有典型哮喘症状、体征,后有气流受限不可逆」
◎COPD-中性粒、淋巴细胞参与;通气、弥散均障碍;与激素的关系?
√吸烟、支气管舒张试验(-)、肺功能符合阻塞性通气障碍,欲诊断COPD尚需排除其他阻塞性疾病包括:支气管扩张症、BOP(布普病)、CF
√机械通气注意:①吸/呼气压差须大些②PEEP宜低、从下往上加③压力不能太大防气胸
√治疗:1支气管舒张剂—长效胆碱抑制剂、长效β-R激动剂、激素(重症)、茶碱缓释片[长效] (中度)—COPD、哮喘均可用
2重度-几种支气管舒张剂联合
3 (危)重症可手术-肺大疱切除、肺减容术、肺移植
◎肺动脉高压:
√病因:①COPD、肺心病[低氧]
②睡眠呼吸暂停综合征[低氧血症]-问有无打鼾
③左房增大[或左心功不全]→肺静脉压↑→肺动脉高压
④结缔组织病、硬皮病、类风湿、皮肌炎尤女性
⑤肺血管病、血栓栓塞症-问腿不对称肿否
⑥HIV感染
⑦药物如减肥药(食欲抑制剂)
⑧特发性(原发性需除外以上病因)
⑨先天性
√静息>20-25 运动>30
√检查:心导管 35-45 重度?
B超:30-50
50-70
6min步行试验:300-肺动脉高压;400~500-正常
√治疗:Ca拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、内皮素拮抗剂→降低肺动脉压
◎血栓栓塞症包括下肢静脉血栓和肺血栓;仅肺血栓而无下肢病史,多发病较轻,是原发性肺血栓栓塞
◎肺栓塞可以4种表现之一来诊:
①右心功能不全、低BP:见于大面积肺栓塞→肺动脉高压→右心不全→回心血↓→BP↓
②呼吸困难:胸闷、憋气,不能用心肺(COPD、哮喘)解释者考虑肺栓塞
③胸痛、咯血:提示肺梗死→吸收热37-38℃
④休克:急重症可紧急溶栓
◎检查:通气灌注扫描、肺动脉造影
◎大面积肺梗死->休克or2个肺叶or7个肺段orBP下降40mmHgor?
◎治疗:⊿抗凝 ①华法林[针对27910凝血因子]-起效慢,3-5天才到高峰,故须与
②速立迭 重合用药3-5天 ③目标-INR延长1.5-2.5倍,数值延长至2-3 ④肺栓塞危险因素可去除者抗凝3-6个月,一般半年;危险因素不能避免者终身抗凝。
⊿溶栓 适用于休克,时间窗14天;绝对大面积-溶栓,但须排除禁忌(有时为相对禁忌);次大面积-溶栓否不影响预后;非大面积-非溶栓指征;>75岁不溶栓。
(心梗时间窗6h溶栓最佳)
◎肺心病并发症1肺性脑病-激素+茶碱+呼吸机2心律失常-房早、房速、房颤3电解质紊乱(缺O2→胃肠粘膜缺O2→恶心、呕吐、纳呆→低K、低Cl、碱中毒[胃酸丢失])4休克[心源性、失血性]5消化道出血6 DIC[与感染有关,PLT进行性↓、出血]
◎右心原发功能不全考虑肺病
◎右心衰的治疗:1抗感染,改善通气2长期利尿剂-间断服,不宜速效利尿剂,会引起左心衰、肺水肿
◎Ⅱ型呼衰治疗:有创通气-神志不清,痰咳不出,PH<7.2
无创通气-神志清,痰不多、可咳出,PH>7.35[CO2潴留少、呼酸不重]
家庭氧疗
◎家庭氧疗指征:①PaO2<55 SpO2≤88% ②PaO2<60 SpO2>88% 但继发RBC增多[RBC压积>55%而非看RBC或Hb]、心衰
◎支扩-病因:1先天遗传2感染;治疗:1抗感染2祛痰3引流;其实咯血并不代表病情重,重点在祛痰,因咳痰可损伤小血管引起咯血;出院带药:左氧氟沙星+头孢曲松
◎空洞除考虑结核等病变外,还需注意是否有曲霉菌感染,而后者须特异性治疗,仅常规抗炎治疗出院后仍可再发进展。
◎咳嗽晕厥综合征-咳嗽→胸腔压力↑→回心血↓、压迫血管(颈动脉)→脑供血↓→晕厥
依据症状即可诊断。
◎间质性肺疾病
√诱导痰细胞计数示淋巴细胞高为激素(也可免疫抑制剂)指征(长期口服?);特发性肺间质纤维化激素治疗差
√
◎老年人氧分压正常值:PaO2=100-年龄/3
◎氧浓度FiO2=21+4*nL/min
◎恶性肿瘤
◎CEA高,意义较大,考虑腺癌;腺癌-紫杉醇+顺铂;骨胶素高、血象高,考虑鳞癌可活2-3年;腺癌手术者1年、不手术半年;小细胞癌最差。
√卡铂骨髓抑制重,顺铂骨髓抑制轻 P21
√抑制骨转移-帕米膦酸二钠(博宁)-抑制脱钙防骨折,止痛;**。
◎病例:以恶性胸液[血性],腹液待查为入院诊断,肿标CA125胸水5000,血2000[此高值有意义;一般有胸水者,胸水中CA125均高,意义不大,血比较有意义],卵巢癌为出院诊断。思路:血性胸腔积液第一考虑恶性,如伴腹水,肺癌可能性小,如女性,首先考虑卵巢癌[行腹部卵巢B超],其次考虑消化系统肿瘤,再次考虑血液病。
◎肿瘤存在出凝血异常,易发生栓塞(肺、下肢),查D-D
◎**湿疹警惕恶性肿瘤
◎激素可使兴奋失眠、咽灼痛
◎双胍类降糖药格华止对肝肾有副作用
◎肝酶升高考虑:①发热、感染引起的一过性升高②肝病③药物引起
◎肾功有问题、血糖控制不好,查眼底以鉴别是糖尿病肾损害还是原发于肾
◎护理:皮肤渗液(水肿液)换药时可适当加压以减轻水肿外渗;皮肤压红(长期压挤皮肤固定部位)为褥疮前期,可予理疗(烤)以防加重甚溃烂,尤近**部位(易感染)
◎结核、真菌不宜服激素
◎重叠综合症-睡眠呼吸暂停综合征合并COPD
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