心血管疾病诊疗常规之风湿热

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　　诊断依据】
　　1．近期有链球菌感染的病史。
　　2．主要表现
　　（1）心脏炎：包括心包炎、心肌炎、心内膜炎。表现为：①新出现的较响的心脏杂音，或原有心脏杂音明显增强者；②心脏扩大；③有心包摩擦音或心包积液；④青少年出现的无其他原因可查的充血性心力衰竭；⑤第一心音减弱，心律增快，出现第三心音或奔马律，可出现心尖区收缩和/或舒张期杂音。
　　（2）多发性关节炎：游走、多发的关节红肿热痛及触痛。
　　（3）舞蹈症：无目的快速不自主运动，常有肌肉软弱或行为异常。
　　（4）边缘性红斑：出现边缘清晰、中央苍白、易消散的粉红色皮疹，大小不一，不痒不硬不痛，触之能褪色，常发于躯干及肢体近端。
　　（5）皮下结节：好发于大关节的伸侧，尤以肘、膝、腕关节的伸侧，硬而不痒。
　　3．次要表现
　　（1）有风湿热病史或有风湿性心脏病。
　　（2）一个以上关节痛，但无红肿及触痛，无关节功能受限。
　　（3）发热，一般在38℃左右。
　　（4）血沉增快，C反应蛋白阳性，白血细胞计数增多。
　　（5）心电图有Ⅰ°～Ⅱ°房室传导阻滞及各种心律失常。
　　具有2条主要表现或1主要表现、2条次要表现，同时有近期的链球菌感染病史者基本可以诊断为风湿热。
　　4．原有风湿性心脏病，根据以上标准不能肯定风湿活动者，以下几条可以作为风湿活动的参考：①原有心脏杂音出现性质的改变或新出现的杂音；②近期出现进行性心脏扩大或心功能减退；③出现难治性心力衰竭；④新近出现的心律失常；⑤有发热、多汗及全身乏力；⑥心力衰竭时血沉正常，心力衰竭纠正后血沉反而加快；⑦近期有上呼吸道感染，且有心脏症状加重；⑧抗风湿治疗后病情好转。
　　对不能确定的风湿活动病人，病情允许时进行随访，必要时进行诊断性治疗。
　　【检查】
　　1．血沉，血常规Ｃ反应蛋白，抗"Ｏ"，抗链激酶抗体，咽拭子培养。
　　2．有心肌炎者，在急性期查肌酸磷酸激酶（CPK）、CPK同功酶（CPK-MB）、谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶同功酶（LDH1）等心肌酶谱。
　　3．胸片，心电图，超声心动图。
　　4．必要时抽血行细菌培养。
　　5．免疫球蛋白检测。
　　6．必要时行心音图检查。
　　【治疗】
　　1．卧床休息直至心脏炎控制后一个月方渐增加运动量。
　　2．增加营养及多种维生素类。
　　3．清除链球菌感染，一般用青霉素640万～960万U/d静滴，连续2周，后改用苄星青霉素（长效青霉素）120万U肌注，1次/1～2周，2～4月后改为每月1次，坚持用药5～10年。
　　4．青霉素过敏可改用红霉素或林可霉素（洁霉素）治疗2周。
　　5． 抗风湿治疗: 阿司匹林 3～6g/d，分3次口服，儿童剂量减半，用药至症状消失，血沉正常后减量，至风湿活动静止后2周。一般用药6～12周。
　　6．肾上腺皮质激素治疗：**（强的松）30～45mg/d ，清晨一次口服，或**4.5～9mg，1/d，用药2～4周。
　　7．保护胃粘膜的治疗：可用硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。
　　8．如心力衰竭加重者，应积极抗心力衰竭治疗，可用洋地黄及非洋地黄类，如***0.25mg，1/d。
　　9．经抗风湿治疗无效，主要因心瓣膜机械障碍而心功能急剧恶化者，可在抗风湿的同时行外科手术或球囊扩张术等。

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