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[心电图分析] 心肌缺血超急期心电图改变和预警的新指标――关注缺血性J波

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发表于 2014-3-31 21:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

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心梗的诊断与干预须进一步提前
急性心肌梗死(心梗)发生后,依据临床及心电图特征可分成急性期、亚急性期及慢性期。为了早期诊断与治疗,进而减少梗死面积及死亡率,近年来,又将心梗急性期进一步分为超急期、进展期及确立期三个亚期。超急期是指缺血刚发生,心电图仅存超急期T波改变等心电图表现,进展期是指缺血性ST-T改变已出现并有演变,而确立期是指心梗的病理性Q波已出现并趋向稳定。急性心梗的分型自2000年起已从Q波或非Q型改变为ST段抬高或非抬高型,这一改变的实质是将心梗急性期的诊断从确立期提前到进展期,因为心梗后病理性Q波出现的时间较晚(平均9小时),将诊断与分型改为ST段抬高或非抬高型后,已在临床获得明显益处。有学者提出,当急性心梗或急性冠脉综合征发生后的诊断进一步提前到超急期时,有望将心梗面积进一步缩小,甚至避免心梗发生,使急性冠脉综合征发生流产而降为一次心绞痛发作。为实现这一目标,需要发现更多特异而敏感的缺血超急期的心电图指标。
缺血性J波:心肌缺血超急期心电图改变
心肌缺血超急期T波改变的概念已被用于临床20年,经验表明其诊断敏感性低(在急性心梗超急期心电图中的检出率仅为15%——20%),而缺血性J波是新发现的超急期心电图改变。动物试验中的急性心肌缺血期(冠脉结扎)及急性冠脉综合征患者的心电图中均被发现有一定比例出现明确的缺血性J波。换言之,在急性心梗、心绞痛、经皮冠脉介入(PCI)或运动试验等情况下发生急性心肌缺血时,均可能出现缺血性J波。
图1为一例心梗患者的心电图,图A是患者剧烈胸痛时的心电图,仅在Ⅰ、aVL导联出现J波(A),4小时后才真正出现正后壁心梗的心电图改变(图1B),此时J波的幅度明显降低或消失,图C是24小时后的心电图,与B图相同。因此,缺血性J波是急性心肌缺血十分敏感,而又出现较早的心电图改变,其对心梗超急期的诊断与干预具有极其重要的临床价值。
缺血性J波:猝死预警新指标
与Brugada波一样,缺血性J波的出现提示心脏复极出现严重的跨室壁离散度,即心室肌外膜的心肌细胞对缺血更敏感,缺血发生后细胞膜的K+通道发生功能改变,表现为Ito电流在1相及2相初期增强,Ito电流又称瞬间外向K+电流,该电流增强时可使心外膜心肌细胞动作电位的Ⅰ相和Ⅱ相明显缩短,甚至消失,并使整个动作电位的时程缩短40%——70%.与此同时,心内膜下心肌细胞的动作电位却无明显变化,使两者之间出现了电位差,表现在体表心电图则为QRS波(除极波)与ST-T交汇处的J波,该波易误诊为是右束支阻滞时缓慢的终末除极向量。
缺血性J波与Brugada J波相比,有两点相似:①均是心室复极过程中出现跨室壁复极离散度的结果;②跨室壁复极离散度加大时,容易发生恶性室性心律失常和猝死,引起室速和室颤的机制是一种特殊的2相折返。图2是动态心电图记录的一次急性心肌缺血的过程,A图为对照心电图,B图是胸痛发作时心电图,除ST段明显抬高外,与A相比新出现了一个J波,即为缺血性J波,C和D两图中出现了室速和室颤。因此,临床医师与心电图医师不仅应熟悉缺血性J波并能及时识别与诊断,而且应明确其猝死预警的重要意义,进行相应的紧急防范。
缺血性J波与Brugada J波有两点截然不同处:①发生原因不同:尽管两者都代表跨室壁复极的离散,但前者系缺血引起,后者是遗传缺陷引起,即基因突变引起SCN5A异常而致;②J波出现的导联不同:Brugada J波多数在右胸导联V1——V3导联,尤以V2导联的出现几率最高,而缺血性J波出现的导联与心肌缺血的部位相关,多数出现在左胸导联、侧壁Ⅰ、aVL导联、下壁导联也可能出现。
缺血性J波与J波综合征
缺血性J波是近年新发现的心肌缺血时特征性心电图表现,其伴发胸痛症状有助于确认缺血发作,并代表缺血已导致患者跨室壁复极离散度增大,表明心电处于不稳定状态,有可能发生恶性室性心律失常,甚至猝死,因此缺血性J波又可作为心电图预警的一个表现,是心源性猝死的高危预警新指标。
已有学者将Brugada综合征、伴有早复极的特发性室颤和缺血性J波等归为J波综合征,认为这组患者尽管心电图出现J波的原因与机制不同,但均表现为心电不稳定及跨室壁复极离散度增大,存在室颤及猝死高发危险。此外,这组患者的治疗或处理方法可能也相同,即应当服用Ito的特异性阻滞剂或有等效作用的药物(如奎尼丁)进行治疗与预防,这一研究正在广泛而深入地进行。

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