肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径

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　　一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗）临床路径标准住院流程
　　（一）适用对象。
　　第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*）。
　　（二）诊断依据。
　　根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防止共识(2008杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。
　　1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。
　　2.食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。
　　3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72小时内出现已下表现之一者为继续出血。
　　①6小时内输血4个单位以上，生命体征不稳定（收缩压<70mmHg；心律>100次/分或心律增加>20次/分）；
　　②间断呕血或便血，收缩压降低>20mmHg或心律增加>20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；
　　③药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。
　　4.食管胃静脉曲张再出血的征象：出现已下表现之一者为再出血。
　　①出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血)；
　　②收缩压降低>20mmHg或心律增加>20次／分；
　　③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30g/L。
　　5.早期再出血：出血控制后72 小时–2周内出现活动性出血。
　　6.迟发性再出血：出血控制2周后出现活动性出血。
　　（三）治疗方案的选择。
　　根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防止共识(2008 杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）等临床诊断及治疗指南。
　　1.药物治疗：是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。
　　2.气囊压迫止血：用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。
　　3.内科治疗无效，或发生早期再出血者，应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。
　　（四）标准住院日为13–14日。
　　（五）进入路径标准。
　　1.入院第一诊断必须符合ICD-10：(K70↑-K76↑/B65) 伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。
　　2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。
　　3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径；迟发再出血者可以进入本路径。
　　4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
　　（六）住院期间检查项目。
　　1.必需的检查项目：
　　（1）血常规，血型及Rh因子；
　　（2）尿常规；
　　（3）大便常规+潜血；
　　（4）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨；
　　（5）凝血功能检查；
　　（6）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；
　　（7）甲胎蛋白；
　　（8）动脉血气分析；
　　（9）心电图；
　　（10）腹部B超（肝、胆、胰、脾、门静脉）；
　　（11）胃镜检查。
　　2.根据患者病情可选择的检查项目：
　　（1）自身免疫性肝病相关自身抗体（如ANA、AMA）；
　　（2）肝纤维化指标（如Ⅳ型胶原）；
　　（3）血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度；
　　（4）胸片、腹部增强CT；
　　（5）粪寄生虫卵（如血吸虫）。
　　（七）治疗方案与药物选择。
　　1.监测生命体征、出入量，禁食水，必要时置入鼻胃管，酌情吸氧。
　　2.恢复血容量：迅速建立静脉通道，纠正低血容量性休克。必要时输血及补充血浆、血小板等。纠正电解质紊乱。血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。
　　3.药物治疗：
　　（1）生长抑素及其类似物：能显著改善出血控制率，但病死率未获改善。此类药物不应与硝酸酯类药物联用。
　　（2）血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：包括血管加压素、垂体后叶素等。静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血，但病死率未获降低，且不良反应较多(如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。为减少不良反应。持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。
　　（3）H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)：静脉使用H2RA和PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，临床常用。
　　（4）抗生素的应用：酌情可短期内应用抗菌药物。
　　（5）静脉营养支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。应给予相应静脉营养支持，但需要控制输入液体总量。
　　（6）其他药物：常用止血药物、维生素K1等，可酌情使用。
　　4.气囊压迫止血：气囊压迫可使部分出血得到有效控制，但出血复发率高。应注意观察并预防并发症。进行气囊压迫时，应根据病情8–24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时。一般先放气观察24小时，若无出血即可拔管。
　　5.病因治疗：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。出血控制后应针对病因酌情进行治疗。
　　6.二级预防药物：出血控制后酌情开始二级预防，可应用非选择性β-受体阻滞剂，如**。并加强有关二级预防的宣教指导。
　　（八）出院标准。
　　1.出血停止，恢复少渣软食，无再出血，一般情况较好。
　　2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
　　（九）变异及原因分析。
　　1.治疗期间出现感染（如自发性腹膜炎）、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者，进行相关的诊断和治疗，转入相应临床路径并适当延长住院时间。
　　2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，进入特殊人群临床路径。
　　3.药物治疗难以控制出血，低血容量休克难以有效纠正时，可进行内镜下止血，必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）或外科手术，转入相应临床路径。
　　4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确，但检查发现其他出血原因，如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等，应转入相应临床路径。
　　5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞（血栓/癌栓）者,应转入相应临床路径。

踏**痕

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医***者

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