专家观点:正确认识复方口服避孕药(COC)

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复方口服避孕药（COC）诞生已有50余年，不仅具有可靠的避孕效果，避免了诸多因非意愿妊娠所导致的不良后果，挽救了无数女性的生命，还能为女性带来许多避孕以外的健康益处。但“激素恐惧”一直困扰着中国育龄女性，阻碍了其广泛应用，近期有关静脉血栓栓塞风险的争议一度让人困惑。我们该如何正确看待COC?本文将就此展开论述。
COC的50年发展
1960年，激素口服避孕药问世，被誉为节育技术的一次***，打破了以往只靠手术节育、放置宫内节育器，性生活时采取避孕工具、杀精药，或是更原始节育方法（如禁欲、体外排精、安全期避孕）的局限。口服避孕药这一新突破改变了整个节育技术、计划生育的形势。50多年来，使用口服避孕药的女性已超过10亿，其为保护女性生殖健康做出了巨大贡献。COC是口服避孕药中最重要的一种，其贡献不仅体现在令人满意的避孕效果，避免了诸多因非意愿妊娠所致不良后果（包括孕产妇死亡），还体现在为女性带来许多避孕外健康益处，如防止多种妇科疾病，降低卵巢癌、子宫内膜癌发病风险等。实践证明，口服避孕药是20世纪一项重要发明，与抗生素、疫苗一样挽救了许多生命，并提高和改善了女性生殖健康。
COC是众多健康育龄女性使用的常规药物。为减少服药后副作用及保障长期使用的安全性，在过去50年间，COC药物成分不断改进：雌激素剂量从150 μg降至20——35 μg;孕激素更新换代，从第一代的炔诺酮、第二代的左炔诺孕酮，发展到第三代的去氧孕烯和孕二烯酮，直至目前第四代的屈螺酮。现代COC产品通常为20——35 μg雌激素+第二代以后的孕激素，在保持近100%避孕疗效的基础上，还呈现出更好的安全性及避孕外健康益处，更符合广大育龄女性健康需求，已成为发达国家女性广泛使用的避孕方法。在美国，约80%的女性曾在育龄阶段使用过COC,平均使用时间约5年，每年由于避孕可节省190亿美元直接医疗成本。
COC与静脉血栓栓塞的关系
COC问世后不久，即有用药后血栓性疾病风险增加的报道。1985年，有研究报告，应用COC与静脉血栓栓塞发生存在相关性[比值比（RR）=2.8]（Obstet Gynecol 1985,66:1）。随着COC中雌激素剂量下降，使用者发生静脉血栓的风险也降低。随后的临床研究提示，使用现代COC的人群发生静脉血栓栓塞的风险与孕激素种类有关。20世纪90年代中期，有些研究显示含第三**激素去氧孕烯或孕二烯酮的COC比含第二**激素左炔诺孕酮的COC发生静脉血栓栓塞的风险大，但也有研究显示含第三代与第二**激素的COC的静脉血栓栓塞风险并无差异。
尽管关于服用不同COC后静脉血栓栓塞风险的高低仍有争论，但在所有服用现代COC的女性中，实际发生静脉血栓栓塞的绝对风险非常低，属罕见药物不良反应范畴。据统计，服用现代COC后静脉血栓栓塞发生率约0.09%,明显低于女性在妊娠和分娩期间的发生风险（0.29%）。且大量研究证实，服用COC的时间越长，静脉血栓栓塞发生的风险就越低。
含第四**激素屈螺酮COC 静脉血栓风险增加的争议
2007年，对58674名女性随访的多国前瞻性EURAS研究报告，含屈螺酮的COC致心血管及其他严重不良反应事件的风险与其他COC类似（Contraception 2007,75:344）。另一项在美国人群中进行的研究追踪22429名使用屈螺酮炔雌醇片和44858名使用其他COC的女性健康情况，结果含屈螺酮的COC与其他COC的血栓栓塞风险相似（Obstet Gynecol 2007,110:587）。2009年《英国医学杂志》（BMJ）两项小样本回顾性研究则提出，含屈螺酮COC静脉血栓栓塞的风险可能高于第二代左炔诺孕酮COC（BMJ 2009,339:b2890和BMJ 2009,339:b2921）。
2011年4月BMJ发表的两项回顾性研究再次掀起关于含屈螺酮COC增加静脉血栓风险的争论。这两项研究结果显示，与含左炔诺孕酮的COC相比，服用含屈螺酮COC的女性发生静脉血栓栓塞的风险较高（BMJ 2011,342:d2151和BMJ 2011,342:d2139）。但作者认为在得出最终结论前需对既往文献行系统回顾。许多学者对这些回顾性研究提出质疑。英国邓恩（Dunn）教授指出，BMJ的2项研究在设计和执行上有不足之处，如样本量相对偏少，数据采集时未涉及肥胖这一也会导致静脉血栓的混杂因素，受试者服用避孕药的时限不可靠等（BMJ 2011,342:d2519）。
FDA咨询委员会认定含第四**激素屈螺酮的COC 益处大于风险
针对各种关于含屈螺酮COC静脉血栓栓塞风险的争议，美国食品与药物管理局（FDA）咨询委员会于2011年5月开始评估女性在服用含屈螺酮的COC后发生血栓的风险。
2011年12月8日，FDA咨询委员会在对现有研究数据全面分析后进行了投票，最终认定含屈螺酮COC的益处大于风险。
正确认识和使用COC
关于现代COC,临床医生应当具有以下客观认识，能够指导其正确应用。
1. 现代COC是一种高效、安全并且可以由女性自主控制的避孕方法。
2. 对于女性来讲，现代COC还具有其他许多除避孕之外的健康益处。
3. 医生在指导使用COC的过程中，关键是要识别出吸烟、肥胖、家族史、年龄等导致静脉血栓栓塞风险更大的各种危险因素，以利于避免协同作用，这是降低使用COC的女性静脉血栓栓塞发生风险的关键所在。
4. 服用COC第1年时女性发生血栓的风险最高，服药时间越长风险越低，在停药后3个月即恢复到用药前风险水平。临床医生不能由于对潜在血栓风险的过度恐慌而限制COC的应用。
5. 人工流产后是推荐使用COC的合适时机。人工流产后的女性避孕意愿强烈，此时正是落实避孕方法的好时机。更重要的是，COC也非常适合在流产之后使用，含屈螺酮的COC对于处于该时期的人群亦可提供多重的保护作用：① 利于流产后立即有效避孕，可以在人工流产后立即使用；② 保护女性生育能力，可减少盆腔炎、宫腔粘连和子宫内膜异位症的发生；③ 改善女性月经各阶段消极情绪；④ 改善女性生活质量，提高依从性。
6. 在开始使用COC之前应向女性提供用药的全面信息，排除禁忌证，讨论可能的不良反应以及应对措施，告知其非避孕益处，这将会有助于提高女性使用COC的依从性，保证避孕效果。
结语
总之，临床医生应当权衡风险与获益，不应由于过度顾虑可能的风险而大大限制了对含屈螺酮COC这种既有良好避孕效果、又具有额外益处的新型COC的应用。