NEJM综述:面对要求人工流产你该怎么做

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　一名22岁的学生因意外妊娠在妊娠9周时到她的初级保健医师处就诊并要求流产。她知道药物(药物诱导)和手术终止妊娠的方法，并且想知道医师将建议(采用)哪种方法。她还询问了两种方法是否将影响她未来的生殖健康。您会提出什么建议?
临床问题
人工流产是最常见的医学干预之一。在美国，2008年进行了大约120万例（人工）流产。在英国，每年记录的（人工）流产超过20万例。约1/3的妇女在到达绝经期时将有过1次人工流产。
大约90%的流产在妊娠早期进行，（流产）原因是妊娠是意外的或不想要的。在（妊娠早期）以后进行的流产比例很小但很重要（1% —— 2%），（流产）原因是胎儿发育异常（例如无脑、三体性或脊髓脊膜膨出）4或妇女有严重疾病（例如癌症或肺动脉高压）。
直到最近，流产的主要方法仍是手术，但在英国自1992年和在美国自2000年以来，药物流产变得日益可用。药物流产涉及联合使用孕酮拮抗剂RU-486（现在称为米非司酮，用于启动流产）和前列腺素（导致子宫收缩并且排空子宫）。在所有流产中，在美国药物流产占大约10%、在英格兰占40%和在苏格兰占70%（图1）。

易于获得安全和合法的流产服务对妇女和她们家人的一般健康是重要的。妇女将试图流产（无论是否合法），并且与非法流产相关的发病率和死亡率仍然高。本篇综述文章并非为了解决关于流产或与限制获得流产服务相关的不良健康影响的争论，而是假设如果符合相关法律要求，妇女有终止妊娠的权利。
证据和策略
》药物流产
自20世纪九十年代初米非司酮首次被批准在欧洲使用以来，药物流产已经有了相当大的演变。虽然单独米非司酮的初始结果令人失望，但在（用）米非司酮后1天或2天使用前列腺素或前列腺素类似物时，（流产）效果显著改善5.目前，最常用的前列腺素是前列腺素E类似物米索前列醇，它的优点包括在室温下稳定（有利于短期储存）、可通过数种途径给药（**、口含、舌下和口服）和低花费。米索前列醇（和其他前列腺素类似物）可单独用作堕胎药，但不如米非司酮加米索前列醇有效。相似地，在米非司酮仍未可用的地区（例如加拿大）可用甲氨蝶呤，然后用米索前列醇，虽然这种方案不如米非司酮-米索前列醇方案有效。
初始（给药方案为）口服米索前列醇（剂量为400 μg），并且在法国这种方法一直是首选给药途径，尽管在英国和美国，**给予米索前列醇（剂量为400——800 μg）显示更有效，特别是在在孕龄>7周时。如果有需要，根据**出血量，**给予或口服第2剂米索前列醇均可进一步增加完全流产的可能性。米索前列醇其他给药途径（包括舌下和口腔）已显示与**给药一样有效，尽管前列腺素的副作用（主要见于胃肠道）更常见。然而，很多妇女喜欢这些方法的方便（不涉及**给予片剂）。
美国食品和药物管理局批准的米非司酮剂量为600 mg,但在一项随机试验中，对于在所有孕龄的药物流产，200 mg剂量的效果与600 mg剂量相似。**给予米索前列醇（初始剂量为800 μg）被广泛应用，尽管在很多妇女中较小剂量有可能已足够，并且与副作用较少相关，但尚无有效方法可预测哪些妇女将需要较大剂量。
一些研究表明，这两种药物的给药间隔可以缩至≤24小时，但大多数医院在给予米非司酮后等待24——48小时再给予米索前列醇。一旦给予药物，流产可在家完成。在家完成药物流产的安全性和有效性与在医院药物流产的安全性和有效性相似，尽管仍要求易于到达急诊机构。这是当今美国药物流产的通常方法，并且在欧洲也越来越普遍。
》手术方法
自上世纪七十年代以来，（子宫）吸刮术（也称为真空抽吸术）一直是美国的标准流产方法，在美国，>80%的妊娠早期流产通过手术实施（图1）。真空抽吸术是一种安全的操作，与严重并发症（例如子宫穿孔）和残留妊娠产物的发生率低（<1%）相关。用米索前列醇进行准备是一种软化和扩张宫颈的有效方法。这种方法是否可降低发病率尚未确定，尽管与未进行宫颈准备相比，渗透性扩张剂（掌状昆布或海带）的使用与子宫穿孔和宫颈损伤的发生率显著较低相关。考虑到这些并发症的罕见性，在真空抽吸术前不常规进行宫颈准备，尽管一份最近更新的指南建议在所有接受流产的妇女中（均进行）这种准备。
在美国，局部麻醉（通常用利多卡因）是真空抽吸术的通常做法，因为大型病例系列提示，当使用全身麻醉时更常发生出血、宫颈损伤和子宫穿孔。无论是电动还是手动真空抽吸术均可使用，后者用一个带阀门和活塞的注射器，当造成真空时活瓣和活塞锁住。这两种技术似乎有相似的效果和可接受性，尽管在较早孕龄首选使用手动真空抽吸术，因为在（妊娠）9周后较多子宫内容物限制了这种方法的效果。子宫内容物可用硬塑料套管或可弯曲塑料套管抽吸，这两种套管有相似的效果。虽然有人用一种尖的金属刮匙来检查手术完成情况，但尚无数据为这种做法提供支持。应立即检查吸出的组织，以证实滋养层细胞的存在，并且将未发现的异位妊娠可能性降至最低。
妊娠早期操作使用深度镇静（使用安定药、**或两者同时使用）或全身麻醉比妊娠中期操作使用少。在操作前经常用口服镇痛药（例如非甾体抗炎药）。宫颈旁阻滞术被广泛采用。目前尚缺乏支持这种做法的数据，尽管联合静脉镇静的宫颈旁阻滞较单独静脉镇静（导致的）疼痛少已有报告。已知一种支持性环境（包括医务人员和护理人员经常进行解释和安抚）可降低（流产妇女的）疼痛感和镇痛需要。
》药物流产与手术流产的比较
对于妊娠≤9周的流产，大多数提供流产服务的工作者会同时提供药物和手术选择。几乎没有随机试验比较了这两种方法。美国和英国的试验（包括妊娠≤13周的流产）显示，（流产）妇女发现药物流产的可接受性小于手术流产。苏格兰一项较早的试验显示，在妊娠≤50天时，药物流产和手术流产的可接受性比率相等，而在妊娠50—— 63天时，药物流产的可接受性比率较低。后来的一项比较妊娠早期末这两种操作（效果）的随机试验显示，接受药物流产的妇女说她们将再次选择相同方法的可能性显著较低（尽管差异轻微）（70%对79%）。
这些结果有可能可通过比较药物流产与手术流产的试验的观察结果来解释：药物流产导致疼痛较多、出血时间延长（在用米索前列醇后可长达2周）和失败率轻微升高。在妊娠大约9周时，2%——5%接受药物流产的妇女将需要重复操作以完成子宫排空，相比之下（只有）1%接受手术排空的妇女（需要重复操作）。来自芬兰的一项基于登记的研究（包括4000多名妇女）同样表明，药物流产（导致）的出血和不全流产较手术流产常见，尽管该研究还显示手术方法后需要大手术（治疗）的罕见并发症发生率较高，（两种方法的）感染和其他严重并发症发生率相似。药物流产和手术流产后，需要输血的出血均罕见（发生于0.1%的妇女）。
虽然妇女重视流产方法的选择，但决定每名妇女（作出）决定的因素并非总是确定的。一些妇女喜欢手术方法是因为手术方法简单、快速并且与并发症或失败危险低相关。其他妇女由于药物流产不涉及手术器械并且可能似乎更自然[即更像（自然）流产]而偏爱药物方法。
》流产前评估
医师一旦明确确定妇女进行流产的选择并且已获得书面知情同意书，则没有必要再延迟（流产），延迟有可能只会使并发症的危险升高。只要妇女要求提供咨询服务或（医师）感觉有此需要时，医师就应提供咨询。应确定妇女的Rh血型，Rh阴性妇女应使用Rh免疫球蛋白。在适当的情况下，医师应提供宫颈细胞学筛查和性传播疾病筛查。子宫超声检查常用，但在实施妊娠早期流产前并不要求常规进行。
》感染的预防
流产时进行抗生素预防可显著降低真空抽吸术后的感染可能性。一项随机对照试验显示，对于衣原体、淋病和细菌性**病，预防比筛查-治疗的方法更有效并且费用更低。多西环素被广泛使用，并且最佳证据为只需单次剂量进行24小时覆盖提供了支持，尽管一些临床医师喜欢用多西环素对衣原体进行假定治疗（presumptive treatment）（通常剂量为200 mg/d,治疗7天）。也可用阿奇霉素单次剂量（1 g）代替，但花费较高。在英国，在药物流产或手术流产时除了多西环素或阿奇霉素，还用甲硝唑，但目前没有数据为这种常规做法提供支持。
来自关于药物流产用抗生素预防的随机对照试验数据缺乏。然而，一项在提供药物流产的门诊进行的大型前后（before-and-after）（对照）研究显示，在实施常规抗生素预防和米索前列醇给药途径从**换为口腔后，严重感染的发生率显著下降（93%）。在流产（无论药物流产或手术流产）时用抗生素预防已越来越普遍。
》以后的健康和生殖危险
流产后很少有明显的长期后遗症，人工流产（药物流产或手术流产）（导致）的发病率和死亡率均低于继续妊娠到足月。
人工流产与以后的异位妊娠、前置胎盘、不孕或流产危险升高不相关。人工流产与以后早产危险（随着流产次数增加而升高）之间存在相关性已有报告。然而，来自前瞻性队列研究的数据尚未证实这一结果。目前没有数据提示在上述危险方面，药物流产不同于手术流产。
在此有必要提一下另外两种假定危险，因为它们是反对流产可用性的人们担心的来源。一种是流产有可能与乳腺癌危险升高相关。2003年，美国国家癌症研究所对已发表的数据进行综述，并且报告人工流产与乳腺癌危险升高不相关。乳腺癌激素因素协作组后来发表了一项对来自16个国家53项研究（包括83000例乳腺癌妇女）的重新分析，得出的结论是，以自然流产或人工流产结束的妊娠不升高乳腺癌的危险。该协作组还观察到，流产记录的回顾性（分析）倾向于产生支持流产与乳腺癌之间存在相关性的误导性结果。后来，2项大型队列研究（一项在欧洲35和另一项在美国）显示，在进行≥1次流产的妇女中，无论妇女的年龄、流产时的孕龄或流产次数，乳腺癌的危险均未升高。
第二种假定危险是人工流产可能对妇女的心理健康有不良影响。大多数妇女将发现难以做出流产的决定，并且很多妇女将发现（流产）经历是紧张和不愉快的。然而，流产后最常见的情绪反应是如释重负感，尽管一些妇女仍滞留悲伤感和后悔感。流产后心理健康问题的主要预测因素是在妊娠前有心理健康困难。对观察性研究和最近一项使用丹麦连锁登记、基于人群的大型队列研究的系统评价得出的结论是，在妊娠早期人工流产后精神障碍的危险没有升高。几乎没有研究就以后的心理健康问题比较药物流产与手术流产，尽管一项试验显示，根据流产类型，（流产后）2年时妇女的心理健康（与流产前相比）没有差异。
预防以后意外妊娠和反复流产的需要是重要的。在这方面，来自3个洲的观察性研究显示，在流产后立即置入对妇女安全和可接受的宫内节育器（IUD）与反复流产显著少于使用其他避孕方法相关。此外，最近一项比较子宫排空后立即与延迟置入IUD的随机试验显示，立即置入导致6个月时的IUD使用率升高。尽管这个阶段的证据与手术流产相关，但药物流产后也应考虑（采用）相同的方法。
不确定领域
几乎没有随机试验比较了药物流产与手术流产的短期和远期转归。这两种早期流产类型的严重并发症发生率均极低，意味着需要极大的样本量才能检出具有临床意义的差异。目前尚缺乏来自按照标准方案（米非司酮-米索前列醇和真空抽吸术）比较在不同临床环境下药物方法与手术方法的费用效益和可接受性的大型多国研究数据。对于药物流产或手术流产，费用效益最佳的抗生素方案尚未确定。手术流产前常规宫颈准备而非选择性宫颈准备是否可显著降低发病率尚未确定，尽管一项评估这一问题的随机试验正在进行中[世界卫生组织（WHO）项目15066,当前对照试验编号ISRCTN85366519].尚需更多研究来解决早产危险升高是否与药物流产或手术流产史相关这一问题。
指南
WHO47、（美国）全国流产联合会48、（英国）计划生育学会和（英国）皇家妇产科医师学会已经发布了妊娠早期流产指南。本文的建议大体上符合这些指南。
结论和建议
医师应为本文开头小病历中描述的（有孕龄9周的妊娠）患者提供药物流产或手术流产的选择。两种方法在近期和远期后遗症方面均是安全的。药物流产与较多疼痛和出血以及不全流产危险较高相关，而手术方法后需要大手术（治疗）的罕见并发症危险较高。抗生素预防对吸刮术有非常确定的益处，并且有可能也对药物流产有用，尽管这种作用尚不太确定。医师可安抚该患者：最佳证据表明，没有与流产相关的远期心理伤害、将来生育能力受损或乳腺癌危险升高。应建议在流产时置入IUD,以预防再次意外妊娠。

宋*玉

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