急诊医学科临床诊疗指南：发 热

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　　【概述】当机体在致热原的作用下或体温中枢功能障碍时，产热增加，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热。人体温为37.0℃，波动范围36.2一37.2℃。口腔温度高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃即为发热。发热既是患者的主诉，又是一个客观体征。由于发热的病因很多，几乎涉及全身每个系统，因此诊断较为困难。

　　【临床表现】

　　1.寒战寒战是由于致热原急剧作用于机体所引起。寒战常见于败血症、大叶性肺炎、感染性心内膜炎、流行性脑膜炎、急性胆道感染、丹毒、间日疟与三日疟、回归热、急性肾盂肾炎、钩端螺旋体病等。

　　2.面容伤寒病患者常表情淡漠：斑疹伤寒、恙虫病、肾综合征出血热病患者则常呈醉酒样面容。猩红热病患者有口唇周围明显苍白；麻疹病患者则呈现特殊的面容(结膜充血、眼睑水肿、畏光、眼分泌物增多等)。面容苍白见于急性白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等；结核病患者虽无明显贫血而面容也显得苍白。发热伴有面部蝶形红斑是系统性红斑狼疮的特殊病征。口唇疤疹可见于大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎。

　　3.皮疹可见于发疹性传染病、变态反应、血液病、结缔组织病等。原因一时未明的皮疹，还应考虑血液病皮疹的可能性，甚至可为首发的症状。出血性皮疹见于某些较严重的急性传染病、血液病及其他出血素质。常有皮肤出血点或夜间出现，特别是流行性脑膜炎的出血性皮疹，对提示早期诊断甚有帮助。皮肤及软组织的化脓病灶，常提示为脓毒症的来源或并发症。药物性皮炎常发生于药物治疗第5一20天之间，但一般以第6一10天为多。皮肤出现黄疽，往往提示肝胆道疾病、溶血性疾病或中毒性肝损害。

　　4.淋巴结局限性淋巴结肿痛常提示局部急性炎症病变。全身性淋巴结肿大是泛发性淋巴组织病变或全身性感染的病征。

　　5，眼、耳、鼻、口咽部巩膜视诊有助于黄疽的早期发现。败血症、流行性脑膜炎、感染性心内膜炎患者可出现眼结膜癖点，是有价值的诊断支持点之一。眼底检查可能有助于急性粟粒型结核、结核性脑膜炎、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、白血病等疾病的诊断、

　　6.呼吸系统上呼吸道感染虽可能有高热，但常无呼吸困难，重症肺炎则常有呼吸困难，甚至鼻翼扇动。发热兼有胸部病征时，应作胸部X线检查。7.循环系统伴有发热的心血管疾病可见于心内膜炎、心包炎、心肌炎、脏器血管梗塞(肺梗死、心肌梗死、脾梗死等)、血栓性静脉炎等疾病。

　　8.消化系统发热伴有明显腹痛要考虑胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、坏死性肠炎及急性腹膜炎等疾病。

　　9.肝、脾大发热伴有肝、脾大，应考虑造血器官疾病、急性与慢性传染病、结缔组织病、急性溶血等情况。

　　10.泌尿生殖系统对原因未明的发热须作尿常规检查。急性肾盂肾炎通常有膀胧**征、腰痛等症状提示诊断。

　　n.肌肉与关节发热伴有肌肉疼痛见于许多急性传染病、一般无特征性诊断意义。

　　12.神经系统发热伴有意识障碍或(及)脑膜**征，提示中枢神经系统损害，可由于中枢神经系统疾病，某些全身性疾病或中毒等所致。大面积脑梗死或出血、脑干病变累及体温调节中枢可导致中枢性高热。

　　许多疾病常有特殊的热型表现，对于诊断有提示意义。

　　稽留热：常持续在40℃左右，1日温差(1℃。常见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等。

　　弛张热：亦常为高热，1日温差1一2℃以上。常见于风湿热、败血症、脓毒血症、月干脓肿、严重肺结核等。

　　间歇热：1日间温差大，波动于正常与高热之间，呈反复发作过程。常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤、布鲁菌病等。

　　波状热：见于布鲁菌病。

　　消耗热：热度波动幅度更大，在4一5℃间，自高热降至正常以下。常见于败血症。

　　马鞍热：见于登革热。

　　回归热：体温骤然升至39℃以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天。常见于回归热、霍奇金病等。

　　不规则热：常见于风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。

　　【诊断要点】

　　发热病因复杂，可概括为感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤四大类。全面的病史，反复、细致的查体有助于明确诊断。

　　辅助检查包括：全血细胞计数和形态观察、常规血生化学检测(LDH、胆色素、肝脏酶类)、尿常规(包括镜检)、血沉或C反应蛋白、风湿系列(包括抗核抗体、RF、ds--DNA等)、肿瘤标志物系列(包括CEA、AFP等)、血培养(使用抗生素前)、病毒系列(血、各种体液标本中病毒特异性IgM和检测病毒抗原等)、巨细胞病毒、单纯疤疹病毒、呼吸道合胞病毒等、噬异凝集抗体检测(年轻人或儿童)、结核菌素实验、HIV抗体或病毒检测、X线胸部平片、超声检查(心脏和腹部脏器)、腹部CT、核素扫描、结合病史、查体及相应的辅助检查基本可明确发热的病因。

　　【治疗方案与原则】

　　急诊治疗原则：维持生命体征，主要针对原发病治疗，进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定发热的病因。当体温＞40℃或发热导致中枢神经系统、心功能障碍等，则应积极解热。

　　具体措施：

　　一、病因治疗

　　对各种感染性疾病除对症治疗外，还应用抗生素治疗。如有培养结果和药

　　敏试验，可针对性运用抗生素治疗。非感染性发热应进行病因治疗。

　　二、退热治疗

　　病因治疗可能对体温变化和其他临床征象形成干扰，掩盖基础疾病。故一般体温低于39℃时不必退热治疗，高热惊厥的儿童及有心、肺、脑功能不全的患者例外。

　　1.药物退热

　　(1)首选对乙酞氨基酚：325一65Omg，每4一6小时1次，最大剂量为4g。忌用于有肝脏疾病或肝移植患者。严格掌握适应证和用法，避免肝脏损害。(2)次选阿司匹林：325一65Omg，每4小时1次。注意对胃的**，避免出血。有加重哮喘和过敏反应的危险，特别是成人有哮喘和鼻息肉的病史。(3)布洛芬：400mg每4一6小时1次，有阿司匹林过敏、溃疡、肾功能不全和出血性疾病的患者慎用。

　　2.物理降温

　　(l)在体温较高或运用药物降温效果不理想时运用，中暑、中枢性高热或严

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　　重肝病不能应用对乙酞氨基酚时采用本法。冰袋敷额头或其他部位、冰枕头部，酒精擦浴。

　　(2)用温热水擦浴，应避免寒战出现。中暑患者用冷水擦浴。

　　3，其他措施还包括卧床休息，补充液体防止虚脱，纠正电解质紊乱，高热惊厥或澹妄患者可应用镇静剂。

　　【处置】

　　1.积极治疗原发病，尽快明确病因，需进一步处理，应收入专科进行病因治疗。

　　2.感染重，出现败血症、脓毒症、MODS等威胁生命的疾患，应收入ICU治疗。

　　3.怀疑传染性疾病应及时隔离患者。

　　【注意事项】

　　1.对于发热患者，在积极明确病因的同时，要强调维持其生命体征的稳定，保证呼吸道通畅、维持有效的循环，防止解热后大量出汗导致的虚脱。2.患者用药后出现发热注意有无药物热。