控制出血及休克处理

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　　【概述】当血液(主要指红细胞)从血管或心脏外出至组织间隙、体腔内或身体外面，称为出血，流人(进入)体腔或组织间隙的为内出血，流出体外称外出血。控制出血是采取各种止血方法、紧急措施抢救出血伤员，防止因大出血引起休克甚至死亡，达到快速、有效、安全的止血目的，它对挽救伤员生命具有特殊意义。

　　休克是指机体受到强烈致病因素侵袭，有效循环血量锐减、全身脏器组织中的微循环灌流不足、细胞缺氧所致的一种危急的临床综合征。

　　【临床表现】

　　1.急性出血是外伤后早期致死的主要原因，因此血液是维持生命的重要物质保障。成人的血液约占自身体重的8%，外伤出血时，当失血量达到总血量的20写以上时，出现明显的休克症状。当失血量达到总血量的40％时，就有生命危险。

　　2，休克常为大失血所致的临床表现，有神志淡漠、烦躁不安、反应迟钝、口唇青紫、皮肤湿冷、脉搏细弱或摸不到，心律加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降；在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。

　　【诊断要点】

　　1，休克诊断要点

　　(1)神志：烦躁不安，表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷。

　　(2)皮肤：苍白，湿冷，口唇及肢端发钳。

　　(3)呼吸：浅快，微弱。

　　(4)脉搏：细速，口渴，尿量(20ml/h)。

　　(5)收缩压降至90mmHg以下，脉压小于20mmHg。

　　2.判断出血的性质对抢救具有一定的指导意义。

　　出血的特点：按损伤的血管性质分类：①动脉出血：血色鲜红，血液由伤口向体外喷射，危险性大。②静脉出血：血色暗红，血液不停地流出。③毛细血管出血：血色鲜红，血液从整个创面渗出，危险性小。

　　出血的种类：根据出血部位的不同分类：①外出血：由皮肤损伤向体外流出血液，能够看见出血情况。②内出血：深部组织和内脏损伤，血液由破裂的血管流人组织或脏器、体腔内，从体表看不见出血。

　　【治疗方案及原则】

　　抢救措施：

　　1，一般措施平卧少搬动，保持安静，保暖。

　　2.保持呼吸道通畅，用鼻导管或面罩给氧。

　　3.特别护理尽早建立静脉通道，必要时深静脉置管，血流动力学监测。

　　4.升压药多巴胺20一80mg加入100ml液体中静脉滴注，必要时加用间经胺10一20mg。

　　5.扩容剂用葡萄糖昔，706**，经乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液(贺斯)，输血。

　　6，病因治疗低血容量性休克：输血或贺斯静脉滴注，必要时手术止血。

　　7.纠正酸中毒5％碳酸氢钠100～200ml静脉滴注，根据血气结果调节用量。

　　8.纠正低血压在以上治疗的基础上，若血压仍不稳定，选用血管扩张剂，如酚妥拉明10一20mg，加人100ml液体中静脉滴注，硝普钠50一100mg加人250一50Oml液体中静脉滴注，硝酸甘油10mg加人250～500ml液体中静脉滴注，小于14滴／分。

　　9，防止并发症防止肾衰竭、**S、MODS、MOF等并发症。

　　休克抢救程序：

　　1.维护重要脏器供血供氧畅通气道，双鼻管输氧，以流量2一4L/min为宜，必要时建立人工气道；**：头与双下肢均抬高20度左右，对严重休克的患者应去枕平卧位；开放静脉通道或双条静脉通道；低温者保暖，高热者物理降温。　　　　　　　　　2.迅速病因治疗创伤性：止痛、包扎、固定，内脏破裂及早探查；失血、低血容量性：扩容(先平衡液后糖液)、输血、中分子葡萄糖昔、血浆、白蛋白等。

　　3.严密观察病情，及时而详细地记录病情变化。

　　4.完善各种辅助检查。

　　5.补足血容量，纠正酸中毒，改善脏器灌注。

　　［处置】

　　1.止血在创伤中主要因大出血而引起休克，控制出血量是创伤性休克急救处理的紧急措施，成年人出血量超过８００一1000ｍｌ就可引起休克，危及生命。控制出血有六种有效止血方法。

　　(1)压迫止血法：针对小的创口出血。需用生理盐水冲洗消毒患部，然后覆盖多层消毒纱布用绷带扎紧包扎。

　　(2)指压止血法：只适用于头面颈部及四肢的动脉出血急救，注意压迫时间不能过长。

　　头顶部出血：在伤侧耳前，对准下领耳屏上前方1.５cm处，用拇指压迫颖浅动脉。

　　头颈部出血：四个手指并拢对准颈部胸锁乳突肌中段内侧，将颈总动脉压向颈椎。注意不能同时压迫两侧颈总动脉，以免造成脑缺血坏死。压迫时间也不能太久，以免造成危险。

　　上臂出血：一手抬高患肢，另一手四个手指对准上臂中段内侧压迫肪动脉。手掌出血：将患肢抬高，用两手拇指分别压迫手腕部的尺、挠动脉。大腿出血：在腹股沟中稍下方，用双手拇指向后用力压股动脉。足部出血：用两手拇指分别压迫足背动脉和内跺与跟健之间的胫后动脉。(3)指屈肢加垫止血法：当前臂或小腿出血时，可在肘窝、膝窝内放以纱布垫、棉花团或毛巾、衣服等物品，屈曲关节，用三角巾作“8”字形固定。但骨折或关节脱位者不能使用。

　　(4)橡皮止血带止血：常用的止血带是三尺左右长的橡皮管。注意使用止血带要加垫，不要直接扎在皮肤上。每隔45分钟放松止血带2一3分钟，放松时慢慢用指压法代替。上止血带的部位在上臂上1邝处、大腿中上段，操作时要注意使用的材料、止血带的松紧程度、标记时间等问题。

　　(5)绞紧止血法：把三角巾折成带形，打一个活结，取一根小棒穿在带子外侧绞紧，将绞紧后的小棒插在活结小圈内固定。

　　(6)填塞止血法：将消毒的纱布、棉垫、急救包填塞、压迫在创口内，外用绷带、三角巾包扎，松紧度以达到止血为宜。

　　2.迅速扩充血容量抢救休克的患者首要措施是补充血容量。输液的部位应选择表浅、较粗的静脉。加快输液速度。一般需同时开放两条静脉，一条作扩容，给予少量生理盐液，以备输血或输平衡液，既能扩张细胞外液，又能兼补血容量和电解质，降低肾衰竭的发生等优点，还可输一定量的低分子葡萄糖昔或706**等胶体液，用于维持胶体渗透压、扩容、疏通循环、增加心肌收缩力，起到抗休克的作用；另一条则为及时输入各种抢救药品，达到增加有效循环量的目的。

　　3.保持呼吸道通畅，迅速清除口腔及呼吸道内分泌物及异物，遇有喉头水肿或昏迷患者舌后坠可用舌钳夹出。必要时立即进行气管插管，给予氧气吸人，及时改善缺氧状态。

　　4.及早发现休克早期症状要严密观察患者神志与表情。严密观察脉搏与血压的变化是抢救休克的关键。大部分休克患者均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，当出现呼吸加深加快或变浅不规则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶化，应严密观察及时处理。严格监测中心静脉压、尿量极为重要。体温：休克患者体温一

　　兰」塑塑塑鱼丝剑竺一般偏低，如患者突然体温升高表示有其他感染，要及时处理。

　　5.加强基础护理室温保持在18一z0'C，温度太高会增加组织的代谢率，从而增加氧气的消耗量，维持适当的舒适，减少不必要的活动，让患者充分休息。

　　【注意事项】

　　1.避免搬运或**而加重休克甚至延误抢救时机。抢救创伤性休克时，要体现果断、迅速的特点。在救治中及时有效、争分夺秒地实行各项治疗，并及早发现休克的早期症状，是创伤性休克抢救成功的关键，同时还需注意预防其他并发症。应迅速建立两条静脉通道，静脉选择近心端穿刺，对穿刺另一条则可及时输入各种抢救药品。

　　2.大量输液的同时，应监测中心静脉压，若中心静脉压在1.47一1.96沙a,提示血容量过多或心脏排血量较明显减少，有发生肺水肿的危险，应立即减少其输血、输液量，酌情考虑快速使用洋地黄制剂等措施。当中心静脉压(。.49kPa时，提示血容量不足，应快速补充血容量，加快输液速度。

　　3.多数创伤性失血患者同时伴有多处损伤，骨折、腹部脏器破裂等，需及时手术止血及清创等。对需手术的患者，应在抗休克的同时，做好必需的术前准备，休克患者应给予保暖，避免受寒，以免加重休克。

　　4.休克患者应用心血管活性药，应从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每15一30分钟监测一次，并按药物浓度严格掌握输液速度，使血压维持在稳定状况。在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。