糖皮质激素的适应证、禁忌证、副作用有哪些?

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　　在风湿病领域，糖皮质激素的应用是最重要的也是最有争议的问题之一。糖皮质擞素的抗炎疗效首先在类风湿关节炎治疗方面得到证实，1950年Hench因此获得了当年的诺贝尔生物医学奖。然而以后证实，长期超生理剂量激素治疗产生破坏性的副作

　　用，使人们对激素治疗风湿性疾病的作用方面产生了极其相反的视点。但激素治疗仍为风湿病治疗的一重要组成部分，因其短期疗效仍为首屈一指。

　　糖皮质激素类药物(CS)在治疗学上有两方面的用途，一是内源性糖皮质激素的替代物，治疗各种糖皮质激素缺乏症；二是利用它在机体内的各种作用治疗其他疾病。以上都是对症治疗，不能去除病因。

　　1)CS的适应证

　　除了替代治疗外，临床上通常利用CS的抗炎和免疫抑制作用治疗多种疾病。

　　(1)类风湿关节炎  CS适应于其他治疗(一、二线药物)无效的RA。目前认为，小剂量的强的松5-10mg/d可获得明显的抗炎效果，缓解症状，尤其适应于老年患者。并可对某些患者行关节腔内注射。

　　(2)急性风湿性心脏炎  可用于伴有发热、心律失常、急性充血性心力衰竭等危及生命症状的严重风湿热患者，经阿司匹林治疗无效时加用cs。

　　(3)弥漫性结缔组织病  混合性结缔组织病对CS是敏感的。PM／DM、结节性多动脉炎、系统性坏死性血管炎等都可用cs治疗，减少死亡率、延长存活时间、并降低并发症的发生率。通常颞动脉炎有20％左右的致盲率，使用CS可以预防其发生。SLE

　　均使用CS治疗，能在48小时内达到降低体温、改善血管炎、浆膜炎所引起的症状和体征。有些情况下，特别是出现狼疮肾病时CS可与CTX、硫唑嘌呤等合用。    ·

　　(4)肾脏疾病  CS对急性肾小球肾炎无效，但对某些由红斑狼疮造成的肾脏损伤或某些原发肾病综合征有效。

　　(5)过敏性疾病  对于短时的过敏症，如枯草热、血清病、接触性皮炎、药物过敏、血管神经性水肿及蜜蜂叮咬等，除病因治疗外，辅以cs治疗可改善症状。

　　(6)其他应用  眼科常用以控制眼内炎症，皮肤病也广泛局部使用CS制剂。同时也可用于慢性溃疡性肠炎和克隆病的治疗。

　　2)CS的毒副作用

　　临床上造成毒副作用的原因有两个，一是长期大量用药，二是不适当的停药。长期应用CS如停药过快，就会造成一系列急性肾上腺皮质功能不全的表现。其原因是长期外源性CS治疗抑制了ACTH的分泌，从而使内源性糖皮质激素分泌减少。预防的

　　方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH。副作用产生的可能性取决于皮质激素的类别、剂量、用药时间、用药者个体差异。需要强调的是皮质激素不仅是强的抗炎药物，它更是维持多种生理功能稳定的基本激素。所以，无论皮质激素缺乏还是过量均有病理结果。

　　长期应用糖皮质激素的毒副作用有：

　　(1)骨质疏松  目前临床上常用的所有皮质激素均抑制骨的形成，促使骨质疏松的发生，所以，椎体压缩性骨折为常见的破坏性并发症。骨质疏松的发生和治疗的最大剂量、用药时间密切相关。但不论治疗剂量多大，治疗时间越长，骨质疏松总要发生。男性和绝经女性最易受累，病人所患疾病本身可导致骨质丢失，如RA患骨质疏松的危险性较高。糖皮质激素通过抑制卵巢、睾丸合成分泌性激素，以及肾上腺雄激素的分泌合成，诱导骨质疏松。它还抑制钙在小肠吸收，促使继发性甲旁亢，使破骨细胞活化、成骨细胞抑制，因而，治疗性预防措施应注意钙摄入和VitD摄入。绝经妇女应用雌激素替代疗法，男性在可能情况下应用雄激素疗法。

　　(2)诱发和加重感染  糖皮质激素缺乏使病人对无限制的炎症反应易产生严重甚至危及生命的组织损伤。相反，糖皮质激素过量使炎症反应及免疫反应受到损害，增加感染的发生机会和严重性(如破坏宿主的防御功能)，感染的发生决定于糖皮质激素

　　治疗的最大剂量、治疗总时间。强的松约2-10mg／d很少有感染并发症，而剂量在20-60mg／d对机体的防御机制有确定的抑制作用，用药14天的导致感染危险渐增加。总剂量大于700mg和感染危险性明显增加有关。主要危险是细胞内微生物感染，如分

　　枝杆菌、卡氏肺囊虫及真菌感染。应注意大剂量激素可掩盖感染性疾病的症状如脓肿和肠穿孔。除带状疱疹外，在糖皮质激素治疗期间病毒感染一般不是主要问题。

　　(3)肾上腺衰竭  应用糖皮质激素严重影响内源性HPA轴功能，可产生继发性肾上腺功能衰竭。皮质激素20~30mg／d仅连续5天就可发生此副作用，但停药后垂体—肾上腺功能程快恢复。相反，皮质激素治疗时间很长，HPA轴功能恢复到正常约需12个月的时间。病人的糖皮质激素用量大于20mg/d，时间在1个月以上HPA轴功能均有某些程度的衰竭。病人的危险性是在激素减量期，应注章肾上腺衰竭症状，最主要的问题是在全麻、手术、创伤或急性感染性疾病发生急性肾上腺功能减退，在这种情况下病人可能需要激素替代疗法。

　　(4)激素撤退综合征  典型皮质激素缺乏存在于Addisonian危象，表现为发热、恶心、呕吐、低血压、低血糖、高血钾、低血钠，最严重的是病人基础炎症性疾病加重。撤停综合征需要增加皮质激素的用药剂量、且在几周几月时间内小心慢慢减量。如

　　果激素小于20mG/d尤其是剂量小于5mg/d，常易出现撤停综合征，因为剂量的变化是在皮质激素的生理范围内。比如很快地将强的松从5mg降至2．5mg／d，表示激素就是下降50％，常常出现严重的撤停综合征。

　　(5)类肾上腺皮质功能亢进症  表现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等，一般停药后可自然消失，糖尿病可调整饮食。

　　(6)诱发和加重溃疡  消化道溃疡是常见的副作用之一。由于糖皮质激素可增加胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液的分泌．因而减弱了胃粘膜的抵抗力。同时，在CS抑制了生理性PG的分泌等因素作用下，易发生消化道溃疡。

　　(7)行为与精神异常  有精神异常病史或无精神病史者可因踢诱发精神异常，表现为多方面，如神经质、失眠、情绪异常：乃至抑郁、躁狂或精神分裂及**倾向。

　　<8)无菌性骨坏死  多发生于长期大剂量CS治疗，主要累  及的部位包括股骨头及其他大关节。

　　(9)肌病这是一种严重的副作用，通常出现于大剂量cs治疗时，表现为近端肢带肌无力，出现肌病应停止用药。