妊娠糖尿病的诊治

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　　中日友好医院内分泌科 蔡晓频

　　写在课前的话

　　妊娠糖尿病是临床妇产科常见的一种疾病，有相当一部分是由于怀孕应激导致的胰岛素分泌异常或者相对不足，但也有一部分是在孕前就已有血糖异常，但是患者并不知道。妊娠糖尿病给患者本人和胎儿带来了巨大的危害，也给临床工作带来了诸多麻烦。通过本节课的学习，大家要对妊娠糖尿病有一个系统的了解，掌握其概念、发病机制、诊断、治疗以及预后。

　　一、基本概念

　　糖尿病有很多类型，主要有1型或者2型糖尿病，孕妇患糖尿病主要有以下几种类型：

　　（一）妊娠糖尿病：妊娠期首次被诊断的糖耐量异常或糖尿病。

　　（二）糖尿病合并妊娠：妊娠前已经确诊为糖尿病的患者发生妊娠。

　　（三）妊娠合并糖尿病：包括以上两种情况（GDM 90～95％）。

　　二、 流行病学

　　国外文献报道，妊娠糖尿病的发生几率为1～14％，国内的调查显示该比率为1～5％，但是呈增长趋势，所以加大对妊娠糖尿病的预防和治疗具有重要意义。

　　（一） 妊娠糖尿病的危险因素

　　导致妊娠糖尿病的因素有很多，主要包括：

　　1、 种族（非裔）

　　2、 高龄孕妇（≥30岁）

　　3、 肥胖

　　4、 糖尿病家族史

　　5、 GDM史

　　6、 巨大儿生育史

　　7、 不良妊娠史（多次自然流产，胎儿畸形史，死胎史，早产史，足月新生儿呼吸窘迫分娩史）

　　妊娠糖尿病在孕妇中发生几率相当高，给临床工作带来了很大的困扰，那么妊娠糖尿病的具体危害有哪些呢？

　　（二）妊娠糖尿病的危害

　　GDM的危害主要表现在两方面，分别是对胎儿以及母亲的。

　　1. GDM对胎儿或新生儿不良结局

　　（1) 巨大儿

　　（2) 呼吸窘迫，高胆红素血症，红细胞增多症，低血糖

　　（3) 先天畸形

　　（4) 将来发生肥胖和2型糖尿病危险增加

　　2. GDM对母亲不良结局

　　（1) 剖宫产率增加

　　（2) 羊水过多，先兆子痫

　　（3) 发生2型糖尿病危险增加

　　三、发病机制

　　妊娠糖尿病发病机制和普通糖尿病基本相同，主要有两方面：

　　（一）胰岛素抵抗

　　1. 妊娠晚期生理性胰岛素抵抗。由于妊娠过程是一个生理性的应激过程，很多激素都会导致胰岛素抵抗。

　　2. 自身抵抗。在怀孕之前就有的胰岛素抵抗。

　　（二） 胰岛细胞分泌功能相对缺乏

　　妊娠糖尿病既然对孕妇以及胎儿有如此大的危害，那么及时发现并进行治疗十分重要，请问妊娠糖尿病的诊断方法有哪些？

　　四、诊断

　　诊断主要是针对普通人群的筛查实验和进一步的确诊实验：

　　（一）筛查试验：50克葡萄糖负荷试验。

　　1、 对象：所有孕妇。

　　2、 时间：24～28周（高危孕妇第一次孕期检查）。

　　3、 方法：50克葡萄糖溶于200毫升水中，5分钟内喝完，服糖1小时抽静脉血，≥7.8mmol/L为糖筛异常。随机口服。

　　（二）确诊试验：75克或100克糖耐量试验。

　　1. 100克糖耐量试验。

　　（1) 过夜空腹8～14小时后，先抽空腹静脉血糖， 100克葡萄糖溶于300毫升水中，5分钟内喝完，服糖1、2、3小时分别抽取静脉血糖。

　　（2) 结果判断：4点血糖值分别为5.3，10.0，8.6，7.8mmol/L。4点有2点达到或超过上述标准即可诊断GDM。（美国Carpenter和Coustan标准）。

　　2. 75克糖耐量试验。

　　关于75克糖耐量实验WHO和ADA有不同的版本，分别如下：

　　（1）WHO1999年标准

　　①. 对象：所有50克GCT异常孕妇

　　②. 方法：过夜空腹8～14小时后，先抽空腹静脉血糖， 75克葡萄糖溶于300毫升水中，5分钟内喝完，服糖2小时抽取静脉血糖。

　　③. 结果判断：2点血糖值分别7.0，7.8mmol/L。2点有1点达到或超过上述标准即可诊断GDM。

　　（2）ADA2003年标准：

　　①. 对象：所有50克GCT异常孕妇

　　②. 方法：过夜空腹8～14小时后，先抽空腹静脉血糖， 75克葡萄糖溶于300毫升水中，5分钟内喝完，分别于服糖1，2小时抽取静脉血糖。

　　③. 结果判断：3点血糖值分别5.3，10.0，8.6。3点有2点达到或超过上述标准即可诊断GDM。

　　妊娠糖尿病患者治疗后血糖达标值是（）

　　A. 空腹血糖（<5.3mmol/L）

　　B. 餐后1小时血糖(<7.8mmol/L)

　　C.餐后2小时血糖(<6.7～7.0mmol/L)

　　D. 以上都是

　　正确答案：D

　　解析：妊娠糖尿病患者的治疗后，血糖达标标准是空腹血糖（<5.3mmol/L）、餐后1小时血糖(<7.8mmol/L)、餐后2小时血糖(<6.7~7.0mmol/L)）

　　五、 治疗

　　糖尿病的治疗是一个立体的治疗，需要兼顾药物和运动、饮食治疗，只有做好所有这些方面，才能有效的治疗妊娠糖尿病的治疗。

　　（一） 血糖监测

　　1、 空腹血糖，餐后1小时或2小时血糖。

　　2、 每周测1～2个血糖谱。

　　（二） 饮食

　　1、 营养师

　　2、 原则：保证营养足够，三次主餐 ＋ 三次加餐

　　3、 孕前体重正常者：热量30kcal/kg

　　4、 孕前超重或肥胖者：热量25kcal/kg

　　5、 糖45～55％，蛋白质20～25％，脂肪25～30％

　　（三） 运动

　　1、 餐后散步。

　　2、 上肢运动。

　　（四） 胰岛素治疗

　　1、 适应症：FPG≥6.7mmol/L，立即胰岛素治疗。FPG<6.7mmol/L,饮食运动治疗1～2周不达标，开始胰岛素治疗。

　　2、 首选人胰岛素。

　　3、 模式。

　　（1) 餐后血糖↑：餐前短效胰岛素。

　　（2) 空腹＋餐后血糖↑：餐前短效胰岛素＋睡前中效胰岛素。

　　（五）血糖达标值

　　1、 空腹血糖（<5.3mmol/L）。

　　2、 餐后1小时血糖(<7.8mmol/L)。

　　3、 餐后2小时血糖(<6.7～7.0mmol/L)。

　　六、 预后

　　（一） 90％以上GDM在产后血糖很快恢复正常。

　　（二） 发生2型糖尿病的危险增加。

　　（三） 生活方式干预，控制饮食，进行锻炼。

　　（四） 随诊血糖。根据美国ADA的指南，随诊策略大概可以分为如下几个阶段：

　　1、 产后的1～3天之内，应该监测空腹血糖或者是随机血糖，如果说空腹血糖、随机血糖高，很有可能是怀孕以前就有糖尿病。

　　2、 产后6～12周呢，进行75克2小时的OGTT的试验，对产妇的糖代谢的情况进行一个重新的评估。

　　3、 产后的一年再进行一次75克的葡萄糖耐量的试验。因为产后5年之内是2型糖尿病的发病高峰，第一年进行糖耐量的试验，监测糖代谢的状况。

　　4、 一年以后，每三年进行一次75克的2小时的OGTT试验，评价糖代谢的情况。

　　5、 如果孕妇想要再次妊娠，在每次计划妊娠前都需要再进行一次75克的OGTT的确诊的试验，来重新评估糖代谢状况。在产前血糖一定要控制到正常，才允许怀孕，避免高血糖给母儿带来的危害。