腹膜后肿瘤 多数应按恶性处理

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腹腔肉瘤在普外科很少见，但其生物学特征使外科医生难以选择合适的治疗方法。据资料证实，1/3的病例误诊及接受不正确的治疗。腹腔肉瘤通常分为腹膜后及内脏肉瘤，其基本治疗原则相似，强调首次治疗的肿瘤全切除术，即整块切除并保证切缘为阴性。
　　腹膜外切口是近来所采用的切口之一，常用于下腹部后外侧肿瘤。其优点是避免进入腹腔，减少肿瘤在腹内播散的机会；缺点是难以处理腹腔内血管及脏器病变，也无法探及是否存在淋巴及肝转移。所以对于低度恶性、孤立、无明显转移的肿瘤均可考虑。应用此切口时，要小心推开腹膜，在腹膜外操作，勿损伤输尿管、髂血管、膀胱、闭孔神经等重要毗邻结构。除以上注意事项外，还建议在以下情况时使用：1.肿瘤需有完整包膜。2.肿瘤直径小于10cm，且未超越中线。3.CT及影像学检查无淋巴结及远处转移。
　　外科医生在手术实施过程中需明确下列三点情况：1.判断肿瘤能否切除。术者可采用双手触摸法，沿四周探查，再沿基底了解肿瘤与腹主动脉、下腔静脉及脊神经、脊柱横突的关系。2.确定是否行联合脏器切除。联合脏器切除可降低肿瘤复发率，但牺牲脏器应考虑其利弊大小。目前认为，如果肿瘤累及邻近器官，切除时则不宜保守，尤其胃、肠等处。结肠是肿瘤易于侵犯的脏器，如果结肠血供与肿瘤相接，爬于肿瘤表面，肿瘤常依赖结肠血管形成共同血供而无法分离，则需将整个脏器切除，勉强剥离血管容易造成肿瘤假包膜残留于创面。3.需要明确肿瘤的性质。术中明确或判断肿瘤的良恶性很重要，因为术中病理冰冻切片很难对肉瘤的分类作出诊断，一般认为多数腹膜后肿瘤均应按恶性处理为妥，除非需行脏器切除时要考虑病理诊断。不同种类的肿瘤具有特殊性，可以帮助判定治疗方案：脂肪肉瘤质软，需完整切除，但需注意肾周脂肪囊起源的肿瘤应考虑肾周脂肪囊清除或肾切除；纤维源性肿瘤质硬，常与腹膜后组织粘连呈固定状，肿瘤切除过程中不易切破，便于手术操作；神经鞘瘤可有良恶性之分，良性肿瘤有多层神经包膜组织可逐层切开，似剥离洋葱头样切除；恶性神经鞘瘤常在大血管周围，呈鱼肉状，术中剥离过程极易破溃，甚至在手术探查时已破溃出血，造成手术区污染、短期内复发的不利局面，近年来被认为高度恶性，也是影响预后的特殊类型，目前治疗仍颇为棘手。