急诊常见病之肾脏损伤

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　　肾脏损伤

　　【病史采集】

　　1.有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落间接暴力外伤史。

　　2.伤侧腰部或上腹部疼痛。

　　3.有肉眼或镜下血尿，重者可伴有出血性休克。

　　4.复合伤症状。

　　【体格检查】

　　1.伤侧肾区肿胀，皮下出血，有压痛和叩击痛，腹部压痛，反跳痛及腹肌紧张。上腹部深部可触肿块，应注意此肿块有否继续增大。

　　2.严重肾损伤或合并其他脏器损伤，可有休克发生。

　　3.检查时注意有无合并腹腔内脏损伤，必要时行腹腔穿刺。

　　【辅助检查】

　　1.血、尿常规：血红蛋白与红细胞下降，尿中有数量不等的红细胞。

　　2.Ｂ超检查：肾破裂的超声图因伤情不同而有变化，如表现包膜下低回声区，肾包膜断裂，肾实质有裂口，血肿、形态模糊或失常等。肾周血肿表现为肾旁有低回声区或无回声区。肾盂积血时呈肾盂分离，出现低回声区。除有肾脏的超声图改变外，同时有合并伤器官的异常图像。

　　3.腹部平片、静脉尿路造影：平片上见膈肌抬高，肾轮廓增大或肾区出现肿块影。采用大剂量，造影片上见有造影剂向肾实质内或肾周渗出，或患肾不显影。

　　4.ＣＴ检查：对估计肾损伤的程度、范围、尿外渗情况很有帮助。

　　【诊断】

　　1.根据受伤病史，全身及局部检查，血、尿检查，大部分都可确定有无肾脏损伤，但肯定诊断或进一步确定损伤程度，决定处理方案，需进行Ｘ线，Ｂ超或ＣＴ检查。放射性核素主要提供功能情况，参考意义有限。

　　2.腹腔脏器损伤，可与肾损伤并发，表现出血、休克等危急症状，且有明显的腹膜**症状，腹腔穿刺抽出血性液体，而尿液中无红细胞，肾脏影像学检查正常，可与肾脏损伤鉴别。

　　【治疗原则】

　　1.非手术治疗：大多数肾脏损伤的病人可用非手术治疗治愈，非手术治疗过程中，要严密观察病情变化。

　　卧床休息２周，肉眼血尿消失后，亦要限制活动。

　　镇静、止痛及对症处理。

　　输液、输血、抗休克治疗。

　　应用止血药物如止血芳酸、止血敏等。

　　应用广谱抗生素预防感染。

　　密切注意病情变化，监测血压、脉搏、体温、呼吸，注意腰部肿块范围、硬度，随时复查血常规，记录尿量、颜色。

　　2.手术治疗：

　　手术指征：肾碎裂伤，肾蒂伤，静脉尿路造影伤肾不显影，肾盂破裂大量尿外渗，开放性肾损伤，合并腹腔脏器损伤，中度肾损伤保守治疗过程中出现下列情况者：休克纠正后再度出现；肉眼血尿持续存在；血红蛋白及红细胞进行性下降；肾区肿块不断扩大；腰痛加重，体温升高，疑有感染者。

　　（2）必要时使用升压药。

　　（3）重度低钠者可慎用3％氯化钠溶液100～200ml。必要时2小时可重复一次。

　　4．中暑痉挛重点补钾，轻者口服含盐饮料，重者给予5%葡萄糖生理盐水静脉滴注；肌注安定10mg，静脉推注10％葡萄糖酸钙10～20ml。

　　日射病将患者移至阴凉处，冰敷头部，有脑水肿症状者用脱水剂。