初诊远处转移鼻咽癌患者可获长期生存

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目前对于M1期鼻咽癌的局部放疗、全身化疗、转移灶姑息治疗的最佳方案、疗效和影响，均缺少前瞻性研究的证据。因此，我们精选了一则典型M1期鼻咽癌病例，其诊治经过说明，经过合理的治疗，初诊远处转移鼻咽癌患者也有望获得长期生存。
病历摘要
病史简介
患者男性，20 岁，2007 年7 月因“右颈肿物3 月”就诊我院。体检见鼻咽顶后壁结节状肿物，右颈部Ⅱ区扪及3 cm×4 cm大小的淋巴结，质硬、固定、无压痛；颅神经体检阴性；心肺腹体检阴性，全身无压痛。鼻咽部肿物活检示低分化鳞癌。鼻咽及颈部磁共振成像（MRI）提示鼻咽部肿块向后融合头长肌、颈长肌，向上破坏蝶窦底壁进入蝶窦腔，双颈部可见多个最小径大于10 mm的淋巴结，考虑鼻咽癌累及蝶窦、颅底骨质伴双颈淋巴结转移。骨ECT检查示全身多处骨放射性浓聚。根据全身PET-CT 检查结果考虑鼻咽癌伴双颈淋巴结、胸骨、第一胸椎、右侧肱骨、左第六前肋转移。MRI 检查结果示胸骨柄、胸骨体信号不均匀。
临床分期
该患者初诊时采用的是“中国鼻咽癌‘92 分期”,肿瘤侵犯蝶窦，体检淋巴结≥4 cm为N2,结合骨ECT、PET-CT及MRI检查结果，考虑伴多处骨转移为M1,故临床分期为鼻咽癌低分化鳞癌T4N2M1（Ⅳb期）。按照目前的“中国鼻咽癌2008分期”标准，肿瘤侵犯蝶窦仍为T4,而MRI提示双颈部淋巴结肿大达到诊断阳性淋巴结的标准，可将其归为N2,故临床分期不变，仍为T4N2M1（Ⅳb期）。不过若按照UICC/AJCC分期（第7版），肿瘤侵犯颅底骨质、蝶窦伴双侧淋巴结侵犯，应为T3N2M1（ⅣC期）。
治疗选择
对于已经发生远处转移的鼻咽癌患者，目前的统一观点是采用全身化疗为主的综合治疗方法。争议点在于以下方面。
?是否需要给予患者鼻咽及颈部的局部放疗？
一种观点认为，M1期患者的预期生存时间短，若化疗未能获得完全缓解（CR），则给予头颈部局部放疗。不过这种处理不但不能显著延长生存期，反而增加了放疗相关副作用。而另一种观点认为，初诊的M1期鼻咽癌患者，只要全身化疗有效，就应接受局部头颈部放疗，除可缓解患者主要的疾病症状，减轻肿瘤负荷，提高化疗后局部控制率，还可能改善生存。
?局部放疗的合适剂量？
对于需要接受头颈部放疗的患者，应该给予多少外照射剂量，目前尚未达成共识。
?是否应给予靶向治疗？
Ⅱ期临床试验发现，化疗配合靶向治疗仍可使铂类化疗失败的鼻咽癌获得较高的有效率，但目前尚缺少Ⅲ期临床试验的证据。
治疗方案
对该患者采用了2个周期GP方案（吉西他滨+顺铂）化疗联合鼻咽及颈部调强放疗（大体肿瘤靶区GTV剂量6975 cGy/31f）；放疗期间配合靶向治疗（西妥昔单抗每周1次，共8周），同步顺铂单药化疗（100 mg/m2d1）方案1 个周期+3 个周期GP 方案辅助化疗。GP 方案具体剂量如下：吉西他滨1.0 g/m2 d1,d8,顺铂80 mg/m2 d1.
治疗结果
经上述方案治疗后，复查患者鼻咽及颈部MRI示，原鼻咽腔内肿瘤、双颈部肿大淋巴结退缩；ECT 示胸骨放射性分布欠均匀，余骨放射性分布尚可；胸部CT及腹部B超等其他检查也未发现新的病灶，近期疗效评价为CR.以后定期随访，末次随访时间为2011 年9 月，各项检查未发现肿瘤复发，患者无瘤生存4年余。
分析讨论
1.足量化疗可达治愈目的
本例患者共接受化疗6个周期达CR,有潜在治愈可能。
2.大剂量头颈部照射有治疗益处
我科最新发表的回顾性研究发现，头颈部照射剂量超过65 Gy可延长初诊转移鼻咽癌患者的生存期，是***的预后因素。
3.配合靶向治疗的综合治疗
本例患者的放化疗中配合了西妥昔单抗靶向治疗，也可能提高了疗效。
4.预后因素分析
目前，M0期鼻咽癌经过常规放疗为主的综合治疗后，患者5年生存率约为70%,调强放疗后5年生存率约为80%.根据我院最近的研究，初诊远处转移的鼻咽癌患者经过系统化疗及高剂量头颈部放疗后，中位生存期可达25个月。年龄、转移器官、对化疗的敏感性均是重要的预后因素。本例患者年轻、单器官转移、化疗后达CR、采用了大剂量局部放疗及靶向治疗的综合治疗，结果获得了长期无瘤生存。所以，对M1 患者的治疗，要综合评估，采用积极的全身化疗等综合治疗手段，以争取使患者获得更长的生存期。
启示
目前对于M1期鼻咽癌的局部放疗、全身化疗、转移灶姑息治疗的最佳方案、疗效和影响，均缺少前瞻性研究的证据。因M1期患者仅约占全部鼻咽癌患者的5%,希望今后能通过多中心研究来推动该类患者治疗方面的进步。