眼底相干光断层成像技术的临床应用与图像解读

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相干光断层成像是近年来快速发展的非侵入性、高分辨率的生物组织成像技术。OCT的断层成像技术弥补了眼底常用成像技术如眼底照相、自发荧光、荧光素眼底血管造影及吲哚氰绿脉络膜血管造影等平面成像技术的不足。此外，相对于常用的断层成像技术而言（如CT、MRI），OCT技术对组织的分辨率更高，因此，在眼底疾病的诊断方面具有更大的优势。
OCT技术于1991年首次应用于离体视网膜和视**的成像[1],1995年正式应用于眼科临床。最初应用于临床的OCT-1和随后出现的OCT-2,由于成像技术受限，仅能测量视网膜厚度与视网膜神经纤维层厚度，临床应用范围较窄。2002年，OCT-3的出现使OCT技术进入了一个新的阶段。但OCT-1至OCT-3均为时域OCT,其成像速度和分辨率仍有限。自2006年，傅立叶域转换技术应用于OCT后，进一步提高了OCT的扫描速度和分辨率，即进入了第4代频域OCT时代。频域OCT扫描速度和分辨率的提高，大大促进了3D视网膜图像技术的发展，如频域OCT脉络膜深层成像技术可用于脉络膜厚度的检测等，进一步扩展了OCT在眼科的应用范围，为视网膜疾病的诊断提供了更多的信息。
笔者曾检索PubMed数据库中包含“opticalcoherence tomography”的眼科文献。发现1991至2002年有关OCT-1至OCT-3的文献报道共有299篇；2006年OCT-4应用于眼科临床，相关文献报道共776篇；从OCT-4应用至今，相关文献报道共3186篇。由此可见，OCT技术已广泛应用于眼科临床和科研工作中，已成为临床基本检查手段之一。
随着OCT检测技术的快速发展和广泛应用，临床也出现了一些不容忽视的问题，如有些医院将OCT作为眼病筛查工具，对所有患者都进行OCT检查，包括周边部眼底病变也依赖OCT检测；有些医院缺少对临床医师的OCT图像解读培训，致使一些微小的眼底改变因漏读或误读，导致临床的漏诊或误诊。因此有必要强调严格掌握OCT检测的适应证、科学解读OCT图像的重要性、合理选择影像检查法的必要性，以期为眼底疾病的准确诊断与合理治疗提供科学依据。
一、严格掌握OCT检测的适应证
尽管OCT检测技术已在临床广泛应用，而且已成为必要的眼底检查手段之一，但基于OCT的成像原理及其自身技术方面的不足，在临床诊断工作中仍然需要严格选择OCT检测的适应证。
1.眼底疾病的诊断与鉴别诊断[2-4]:
OCT的分辨率较高，特别是频域OCT的分辨率达5μm,能够发现眼底组织的微小病变。一般适用于检测极浅的视网膜脱离、微小的视网膜色素上皮脱离或病变、黄斑前增生膜、早期的玻璃体牵拉综合征等。OCT图像为横截面成像，可以观察到视网膜的各层结构，有助于确定疾病发生的具体层面和确切位置，如病理性近视眼黄斑区的视网膜劈裂等。OCT能进行定量检测，因此可以定量观察疾病所致的组织结构改变及病变发展过程中的微小动态变化，如黄斑水肿的定量观察等。
黄斑部的微小病变可以引起视力的改变，如黄斑区的假性裂孔、板层裂孔、黄斑劈裂、囊样变性及全层裂孔等，一般传统的眼底照相和FFA检测不易鉴别，但OCT检测能够获取清晰的视网膜断层成像，医师可根据其图像特征判断病变程度，制订治疗方案，以改善患者的视功能。OCT图像虽不能显示眼底肿瘤自身的内部特征，但可以揭示继发的视网膜病变位置，为探讨病变原因及判断视力预后提供有效信息；还可直接观察肿瘤治疗后的局部反应，为临床进一步治疗提供参考依据[5].OCT检测还可为玻璃体黄斑牵引综合征、先天性视盘小凹并发黄斑病变、Stargardt病、视网膜劈裂及萎缩性年龄相关性黄斑变性的诊断和鉴别诊断提供典型病变图像。
2.治疗前后及随诊期间的图像对比：
对特发性黄斑裂孔患者手术治疗前后的OCT图像进行对比，可见治疗后的黄斑裂孔明显变小甚至完全闭合，裂孔周围神经上皮脱离的晕轮消失，由此可评价特发性黄斑裂孔的手术治疗效果。视网膜脱离患者术后随诊应用OCT检测，可发现视网膜的细微病变，从而可解释某些患者术后视力改善不佳的原因。在雷珠单抗（ Ranibizumab）治疗湿性年龄相关性黄斑变性的临床观察中，发现OCT检测对于判断脉络膜新生血管的病灶活动性较FFA更敏感、更准确[6],可为患者随访期间是否需要或何时进行重复治疗提供可靠依据。
OCT虽然可以广泛地应用于眼底病的诊断，但因其横向分辨率较低，不能对视网膜进行广泛扫描，尤其是不能对远周边视网膜成像。如果过度依赖OCT检测技术，不配合眼底镜散瞳查眼底，则很可能漏检周边部视网膜病变。由于OCT为光学扫描，当屈光间质不清时，OCT难以形成清晰的图像。而A或B超可通过声波穿透混浊介质，能够对视网膜和脉络膜病变作出正确诊断；彩色超声多普勒还可以显示病变内部及其周围血流状况；这些都是目前OCT检测技术所不能取代的[7].因此，应根据疾病特点选择适当的影像检查方法。
二、科学解读OCT图像
科学解读OCT图像的前提是充分了解OCT的成像原理及眼底组织结构。根据不同的眼底组织结构，OCT影像可呈现为低反射带和高反射带[8].正常情况下，频域OCT图像能明确显示视网膜的10层结构。呈低反射带的是神经节细胞层、双极细胞层及视细胞层，呈高反射带的包括视网膜内界膜、神经纤维层、内外丛状层、外界膜、光感受器细胞内外节连接带、视细胞外节带及视网膜色素上皮带[9],认识这些结构的图像特征是科学解读OCT图像的基础。
时域OCT检测不能区分光感受器细胞内外节连接带、视细胞外节带及视网膜色素上皮层结构；而频域OCT图像可以明确区分上述结构，这对判别多种眼底病的发展和转归具有重要意义。频域OCT能发现特发性黄斑前膜和高度近视眼黄斑病变的光感受器细胞内外节改变，尤其是内外节连接线的完整性可用以评估视功能状况[10-11].应用OCT观察Stargardt病程，可发现其视网膜病理改变的过程首先始于光感受器细胞内外节的改变[12].在急性区域性隐匿性外层视网膜病变中，频域OCT图像与多焦视网膜电图显示的异常区域相一致，均可见光感受器细胞内外节带的不连续性或消失。光感受器细胞内外节带损伤后是否能够修复，取决于视网膜外界膜的结构是否完整。如果视网膜外界膜不存在，则意味着光感受器细胞内节损伤难以修复，最终影响视功能[13].
在频域OCT图像中，视网膜的最外层高反射带是由视网膜色素上皮、Bruch膜及脉络膜毛细血管复合体组成。正常情况下，频域OCT不能从视网膜色素上皮-Bruch膜-脉络膜毛细血管复合体带中辨认出Bruch膜；但中心性浆液性脉络膜视网膜病变眼的Bruch膜清晰可见，提示Bruch膜与视网膜色素上皮分离，或同时与脉络膜毛细血管分离[14].应用频域OCT测量青光眼患者光感受器细胞层厚度，可见青光眼的黄斑中心凹光感受器细胞层显著增厚，并随病程的变化而改变[15].目前，临床应用的频域OCT脉络膜深层成像技术，可检测脉络膜厚度，对脉络膜相关疾病的研究和治疗具有重要意义：对湿性年龄相关性黄斑变性与特发**肉状脉络膜病变具有鉴别诊断作用[16].
OCT的分辨率虽高，但并不能取代病理切片的镜下观察。因为OCT反应的是不同层次视网膜的光反射情况，而病理切片镜下观察则是直接显示组织和细胞的结构，两者有本质的区别，因此需要合理选择检测技术，科学解读图像特征。
三、OCT与多种检查法相配合
常用的眼底影像检查包括直接或间接眼底镜、眼底照相、FFA、ICGA、FAF、A或B超、彩色多普勒血流成像及OCT检查等。每项检查都具有自身的成像特点及应用范围，应针对不同疾病合理选择或组合检测，才能发挥其最大效用[4,7].
FFA主要检查视网膜血管，分析视网膜内、外屏障的功能状态。ICGA能够直观了解脉络膜血管的循环状态。在FFA和ICGA的检查中，将造影剂注入血管中进行眼底连续照相，可以动态观察造影剂在血管中的变化。FAF反应的是视网膜色素上皮细胞中脂褐质积存的程度，其改变对于视网膜变性疾病有特殊的诊断价值。但FFA、ICGA及FAF所提供的眼底图像是视网膜和脉络膜各层组织的叠加影像，眼底病变的位置及深浅层次不易直接判断。而OCT则可以显示视网膜的截面图像，清晰显示视网膜的层次，可用于眼底病变的定位和定量检测。如脉络膜新生血管应用FFA和ICGA检查即能确诊，但这两项检查对病灶的定位较困难，尤其是对体积小、位置隐蔽的病灶及继发的视网膜病灶等难以定位。而OCT检测技术则能弥补上述不足，从而为临床治疗和重复治疗提供可靠依据。虽然OCT能够发现较小的病灶，但需采用较为密集的扫描线，由此也增加了操作时间。因此，应根据患者病变特征，结合各项检查法的优势和不足，合理选择影像检查法，必要时可在FFA、OCT检测的基础上联合FAF检查，以期尽快确诊并早期治疗。