乳腺超声诊断新技术的临床应用展望

红****9

乳腺超声诊断始于20世纪50年代，至今已有50多年历史，其间经历了A型、B型和彩色多普勒超声几个重要发展阶段，探头频率从3.5MHz、5.0MHz、7.5MHz发展至13MHz甚至更高。但乳腺超声能为临床诊断作出卓有成效的贡献还是在探头频率达7.5MHz以后的最近十来年；通过高分辨率的声像图发现了大量临床扪诊阴性和钼靶X线摄像阴性的乳腺肿块，更深入地探讨了乳腺良恶性肿块的诊断和鉴别诊断，诊断的准确性越来越高。近年来彩色能量图、谐波技术、弹性成像、超声造影、实时三维超声成像等技术亦逐渐地应用在乳腺疾病的诊断上，使乳腺的超声应用有了更广阔的前景。
1彩色多普勒能量图（colorDopplerenergy,CDE）
CDE是在彩色多普勒血流图（ColorDopplerflowimaging,CDFI）的基础上利用能量信息获得全方位的血流信息。它以能量的方式显示血流，不受血流、速度、声束夹角的影响，对微小的血管和盘曲迂回的血流明确显示，因而探测乳腺肿块的血流敏感性高于CDFI。Wright等［3］的研究认为，CDE所示的乳腺肿块内不规则、扭曲的血管网对诊断乳腺癌有一定的帮助。但也正因为CDE对小血管的高灵敏性，同样也可使某些良性肿瘤内丰富的血流信号显示出来，其诊断特异性就明显低于CDFI；而且CDE对软组织运动敏感，易产生闪烁伪差。因此若能将CDFI和CDE相互结合，长短互补，定能为乳腺癌的诊断提供一种有效的手段。
2自然组织谐波成像（nativetissueharmonicimaging,NTHI）
在组织谐波成像技术中，探头只接收组织振动所产生的二次谐波信号，并对其进行放大成像，因此可有效地抑制超声混响效应及其它近场噪声，提高对比度，明显增强图像分辨力和清晰度，因此提高了鉴别乳腺内肿块为固态还是液态的准确性，减少了通常乳腺超声中可能出现的复杂液态和固态肿块的数目。该项技术也可以更清晰地定义病变边界——一个区分肿块良恶性的重要特征，从而提高超声诊断符合率。
3超声造影
超声造影又称声学造影是利用造影剂使后散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。超声造影技术被称为是超声史上的一次***，它的发展使显示微小血管成为可能。超声造影剂主要是采用大小为5～7mm的封闭气泡或固态粒子以显著增强反射信号，提高血流的可视度；造影剂也能适度提高组织的对比度，有助于动态渗透研究中观测组织随时间的增强变化。研究表明，经静脉超声造影可以增强彩色血流信号，提高彩色多普勒监测低速血流的敏感性，能更准确反应肿块的血供情况,还能突出癌血管的特征：造影剂在乳腺癌内短期聚集快，但排泄快，这与恶性肿瘤内存在大量的动静脉短路有关。罗慧等应用超声造影技术观察35例乳腺肿块微血管分布时发现乳腺良恶性肿瘤超声造影有所不同，表现为恶性肿瘤不仅较良性肿瘤微血管床丰富，而且微血管灌注状况也不同，有侵蚀性改变，因此注射造影剂后，恶性肿瘤增强的部分不仅仅只是血管，而血管周围亦可见团状、不规则状侵蚀性增强、肿块大部分或整个明显增强；其造影增强强度值恶性组明显大于良性组，恶性组增强开始时间、达峰值时间比良性组早，差异有统计学意义。超声造影使我们对乳腺肿瘤血管的研究进入了一个崭新的阶段，克服了彩超对血流速度、血管内径、血流方向的限制，对显示更微小血管有了很大提高，在鉴别诊断乳腺良恶性肿瘤及判断预后方面迈进了一大步，具有广阔的应用前景。
4弹性成像
超声弹性成像是根据各种不同组织（包括正常和病理组织）的弹性系数（应力/应变）不同，再加外力或交变振动后其应变（主要为形态改变）也不同，收集被测体某时间段内的各个片段信号，根据被压迫前后放射的回波信号获取各深度上的位移量，计算出变形程度，再以灰阶或彩色编码成像。1998年Krouskop等［8］报道乳腺内不同组织的弹性系数各不相同，弹性系数从大到小排列为：浸润性导管癌>非浸润性导管癌>乳腺纤维化>乳腺>脂肪组织。弹性系数越大表示组织的硬度越大。弹性成像评估方法（5分法），其标准为：1分：肿瘤整体发生变形，病变区与周围组织完全为绿色覆盖；2分：肿瘤大部分发生变形，但小部分没有变形，病变区内蓝色和绿色混杂，以绿色为主；3分：肿瘤边界发生变形，中心部分没有变形，病变区中心以蓝色为主，周边为绿色；4分：肿瘤全体没有变形，病变区完全为蓝色覆盖；5分：肿瘤全体和周边组织都没有变形；病变区及周边组织为蓝色。日本千叶县民保健预防财团癌症诊断中心对175名患者（190个病灶）进行了实时组织弹性成像检查。采用5分法评估。评分4分以上病理诊断为恶性，其敏感性为67.9％，特异性为91.2％，准确性为83.2％。另外国内王僖等［9］的研究发现弹性成像中病灶周围红晕的宽度在乳腺癌和纤维腺瘤两组病例中差异无显著性，可以作为乳腺良恶性肿瘤鉴别诊断的要点之一。总之，超声弹性成像作为一种新方法在乳腺实性肿瘤的诊断中具有独特的优势和广阔的应用前景。
5实时三维超声
三维超声成像技术是利用电子计算机将一系列按一定规律采集的二维图像信息进行重建，从而构成三维图像，能够提供更加丰富的三维空间信息。尤其可以观察二维超声所不能显示的冠状断面，通过多角度、多切面对病灶进行切割，可以更直观、更形象地观察病灶的立体形态，肿块与周边组织的关系，肿块对周边乳腺组织及肌肉、筋膜的浸润程度，为临床手术方案的选择提供依据。周世崇等［10］对153例乳腺肿块进行实时三维超声检查时发现，在冠状断面上观察到以恶性为主的乳腺肿块周围有“条索状”中等或高回声呈“放射状”向四周正常组织内伸展，以及周围正常组织有纠集现象，并称之为“太阳征”。这与白自勇等［11］对36例乳腺恶性肿瘤通过观察三维超声重建的冠状断面提出的：肿物和周围组织间一圈完整或基本完整的中强回声界面为“完整的界面”，冠状面上呈放射状向肿物聚集的中强回声为“汇聚征”相似。只不过“太阳征”更加注重肿块周围正常组织的纠集现象。文献报道恶性肿块呈上述征象的敏感性均在70％左右，特异性均超过90％。尤其在最大径线<1.5cm的肿块中有较高的敏感性。实时三维超声技术克服了手动三维重建中速度、力度不均匀可能产生的缺点，同时突破了传统超声对冠状断面的扫查困难，可提供更加完整和准确的信息，能够进一步提高对更早期、更小的乳腺肿块良恶性鉴别诊断的准确率。
6介入性超声的临床应用
介入性超声主要是利用了超声波传导束具有良好的指向性、高分辨率的二维图像显示和能够实时监测等技术优点，从而间接达到使操作者能够在直视病灶或靶器官所在方位的情况下进行操作的效果，具有极高的准确性和安全性。我国于1980年由董宝玮等首先开展B超引导下经皮穿刺活检术，至今已有二十余年历史。其间经历了超声引导下手动细针及粗针穿刺细胞或组织学检查、超声引导下自动活检术以及美国强生公司于1994年推出的真空辅助乳腺微创旋切系统（mammotong，麦默通）。笔者主要介绍超声引导下mammotone乳腺微创旋切系统在乳腺疾病的临床应用。该系统不仅可以完全切除乳腺内小良性肿物(目前大多数学者认为麦默通对于<30mm的乳腺良性肿块的完全切除率可达100％)，达到治疗的目的，而且具有创伤小、术后不留瘢痕等优点，对于恶性肿块亦可达到术前准确定性旋切所取组织的病例诊断准确率与手术切除活检几乎相同）。另外国内外均有应用麦默通切除恶性肿瘤，随后行根治术病理切片并未见残余肿瘤细胞的报道超声引导在运用该系统行乳腺肿块切除术中起着关键性作用：运用“十字交叉法”引导，平行位确定肿块是否位于凹槽正上方，凹槽是否包含了整个肿块，垂直位确保凹槽位于肿块正中，而不是切除肿块的侧面；术后，超声可以提示是否已经完全切除肿块。另外高频彩超还能显示血管，使旋切刀在穿刺旋切过程中避开血管，减少出血的危险。该系统主要的并发症为：①术中术后出血；②血肿形成；③切破皮肤；④感染等。并发症发生的几率不高，只要术前注意预防，发生并发症后处理得当，均可恢复。
总之，二维图像是超声诊断的基础，上述所有超声诊断新技术均应结合二维灰阶图像及彩色多普勒超声进行综合分析，才能够达到提高超声诊断符合率的最终目的。