肾上腺皮质功能减退症模板

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　　入 院 记 录

　　姓名：   性别：

　　年龄：   婚否：

　　籍贯：   民族：

　　职务：   军兵种：

　　地址：     工作单位：

　　入院日期：        年  月  日  时  分

　　病史采取日期：    年  月  日  时  分

　　病史记录日期：    年  月  日  时  分

　　病情陈述者：本人 可靠

　　主诉：食欲不振、消瘦、头晕、乏力及皮肤色素沉着  年，加重  个月。

　　现病史：患者于  年前开始无明显诱因出现食欲减退、时有恶心、明显消瘦，体重近一年下降了约  公斤，周身疲乏无力、对周围事情不感兴趣。皮肤逐渐出现色素沉着，尤以皮肤摩擦处及掌纹明显。曾到地区卫生院就诊，查血压偏低，服用维生素C、肌酐等药治疗，症状未见好转。特别是近  个月来上述症状有所加重，进食量进一步下降，嗜睡，为继续诊治***。

　　过去史：平素健康，否认肝炎、结核等传染病史。无药物、食物过敏史及手术、外伤史。

　　个人史：生于辽宁省沈阳市，不嗜烟酒。无疫区久居史。28岁结婚，孕2产1，人流1次，生一男孩，孩子及爱人身体健康。

　　家族史：否认家族性遗传病史。

　　体格检查：体温36.6 ℃ ，脉搏 88 次/分，血压90/60 mmHg ，呼吸 18 次/分。发育正常，营养差，神志清楚，主动**，查体合作。周身皮肤干燥并见色素沉着，但无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及。头颅发育正常，颜面黝黑。眼球无外突，双瞳孔等大同圆，辐辏功能佳。颈部对称，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心律88次/分，节律整齐。腹部平坦，全腹无肌紧张、压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。**及外生殖器未查。四肢活动尚可，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

　　辅助检查：血钾4 MMOL/L，血皮质醇 （8AM）  g/dl,ACTH (8AM),  心电图提示窦性心律。

　　诊断：

　　肾上腺皮质功能减退症

　　医师：

　　年  月  日  时  分