急性冠状动脉综合征心电图诊断的某些新概念

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　　急性冠状动脉综合征心电图诊断的某些新概念

　　急性冠状动脉综合征是由于急性心肌缺血所致的一组冠状动脉事件。在其诊治和判断中，心电图起着十分重要的作用。近几年来，对急性冠状动脉综合征的心电图有许多新的认识和观点，现介绍如下。

　　1 急性冠状动脉综合征的概念与新分型［1］

　　急性冠状动脉综合征是因冠状动脉粥样斑块破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征，临床表现为不稳定型心绞痛和急性心肌梗死及猝死。

　　过去认为，急性冠状动脉综合征是包括不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死和Q波型心肌梗死及猝死的一组疾病（图1）。这种分型方法是回顾性的，对病人进行及时、有效和恰当的处理不利。因此，有学者对急性冠状动脉综合征的分型提出了新的建议（图2）。新分型对指导临床治疗有重要意义。

　　图1 急性冠状动脉综合征的旧分型  图2 急性冠状动脉综合征的新分型

　　2 急性心肌梗死的新定义

　　传统的观点认为，当典型的胸痛症状，心肌酶学升高和出现ST-T动态演变及病理性Q波的典型心电图改变中3个条件满足2个即可诊断急性心肌梗死。但随着高效而特异的心肌坏死生化标记物的出现，这一概念受到了挑战。2000年，ESC/ACC根据最新研究结果对急性心肌梗死作出了新的更精确的定义：有典型心肌坏死生化标记物（心肌钙蛋白和/或CK-MB）的升高与回落，同时具有下列一项者即可诊断为心肌梗死：①有心肌缺血的症状；②出现病理性Q波；③ST段抬高或压低；④冠状动脉介入治疗术后。这一新的定义反映了关于心肌梗死的新概念，即心肌缺血引起所有大小的心肌坏死均应定义为梗死，它无疑提高了心肌梗死的敏感性。

　　鉴于急性心肌梗死的新定义，ESC/ACC心电图工作组对心肌梗死的心电图标准也作了相应定义（表1），提出了进展性急性心肌梗死的概念，即心电图上出现符合表1中ST段抬高标准的ST段改变结合心肌生化标记物的异常就应考虑进展性心肌梗死，这有利于早期诊断和干预。

　　表1 新的急性心肌梗死心电图标准

　　注：心电图变化必须至少2个导联，且Q波深度≥0.1mV

　　3 急性ST段抬高心肌梗死的心肌缺血分级［2］

　　2001年Birnbaum 首次提出对急性ST段抬高心肌梗死患者入院时心电图进行心肌缺血分级。Ⅰ级缺血：为T波对称性高耸但无ST段抬高；Ⅱ级缺血：为ST段抬高但QRS波终末部无改变；Ⅲ级缺血：除ST段抬高外，QRS终末部扭曲且常伴R波增高与S波消失（图3、图4）。此外，Ⅲ级缺血图形尚有两个特征，一是J点位于R波高度的50%以下，二是原为RS型波的导联S波消失（图5）。

　　图3 急性前壁心肌梗死心肌缺血分级

　　A Ⅰ级缺血 T波高耸但无ST段抬高； B Ⅱ级缺血 胸导联ST段抬高，但QRS波终末部分无扭曲变形； C Ⅲ级缺血 ST段抬高伴QRS终末部分扭曲与S波丧失［2］。

　　图4急性下后壁心肌梗死心肌缺血分级

　　AⅠ级缺血下壁导联T波高耸，但无ST段抬高；BⅡ级缺血ST段抬高伴QRS波终末部分扭曲；CⅢ级缺血ST段抬高伴QRS终末部分扭曲与J点/R波之比＞0.5（下壁导联）［2］。

　　图5不伴QRS波终末部分扭曲（a.c条）与伴QRS波终末部分扭曲（b.d条）的形态特点与测定方法。

　　QRS波终末部扭曲的定义是：呈qR形态的导联J点出现在≥50%R波高度处或呈RS形态的导联S波消失。归类于QRS（+）型的条件是，至少相邻2个导联显示QRS波终末部分扭曲。

　　A呈QR复合波的导联，虽ST段抬高幅度不同，但J点均位于50%R波之下方，故属QRS（-）型；B呈QR复合波的导联，J点均位于≥50%R波之上方，故属于QRS（+）型；C呈QR复合波的导联，S波均存在，故属QRS（-）型；D呈QR复合波的导联，S波均已消失，故属QRS（+）型［2］。入院时心肌缺血分级有重要临床意义。缺血分级与院内死亡率、左心室功能不全严重度、最终梗死面积和后期死亡率密切相关。此外，入院时心电图呈Ⅲ级心肌缺血为PCI或溶栓药治疗后ST段不能充分回落、心肌再灌注不良的***预测因素。

　　4等位性Q波的概念［3、4］

　　等位性Q波是指因梗死面积、部位较小或在梗死极早期，梗死尚未充分发展而在体表心电图上不形成典型的病理性Q波，但可产生各种特征性QRS波群形态改变。这种改变和病理性Q波一样，可作为心肌梗死诊断的指标故称为等位性Q波。它包括：①未达到病理性Q波诊断标准的q波，即q波振幅＜0.1mV但时限＞0.03s，且伴q波内切迹；或在Ⅲ导联达坏死性Q波诊断标准和aVF导联q＞0.02s的同时Ⅱ导联有q波；或在排除右室肥厚和左前分支阻滞的前提下，V1、V2导联呈qrS型；或V3～V6胸前导联q波宽于或深于下一导联q波，如qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞qV6；②Q波区，即在胸前导联中的q波未达标的同时，加做上、下一肋或左、右轻度偏移，均可记录到q波的区域，命名为Q波区；③进展性Q波，即在同一患者，相同**，同一导联位置前提下记录得到的，发生进行性变化的Q波；④新消失的间隔q波，即Ⅰ、aVL、V5、V6导联q波消失或减小；⑤QRS波群发生改变，如R波起始切迹，甚至出现大于0.5mV的负向波；或胸导联R波递增不良；或相邻两导联R波振幅相差大于50%；或同一导联不同次心电图的R波呈进行性降低或丢失；或V1、V2导联高R波，或RⅢ、aVF＜0.25mV，QⅡ存在；或RⅡ＜0.25mV，QⅢ、aVF存在（图6）。

　　图6患者男性，68岁。胸痛4小时入院。

　　首次心电图（A）V1～V3导联呈rS型，rV1＞rV2＞rV3，T波直立。次日心电图（B）V1导联R波明显缩小，V2、V3导联转为QS型，T波倒置。首次心电图为等位性Q波。符合前间壁急性心肌梗死［4］。

　　5左束支传导阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断的新线索［5、6］

　　左束支传导阻滞与急性心肌受损时的心室激动和恢复的顺序相近，导致左束支传导阻滞合并急性心肌梗死的诊断困难。新近研究表明，下列线索有利于诊断：①Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波；②胸导联R波电压变化即RV2＞RV3＞RV4；③V3、V4导联QRS波的S波出现早期切迹或晚期宽切迹（Cabera征）；④Ⅰ、aVL、V4～V6导联R波上升支出现≥50ms切迹（chapman征）；⑤QRS主波为负时ST段抬高≥0.5mV；QRS主波为正时ST段抬高≥0.1mV；V1～V3导联ST段压低≥0.1mV（Sgarlossa征）；⑥TV5及/或TV6直立，而V6导联有Q波时支持诊断（图7）。

　　6 急性下壁心肌梗死的心电图新特征［7］

　　急性下壁心肌梗死的心电图病理性Q波及ST-T改变出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联已为人们所熟知，但早期急性下壁心肌梗死时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的改变不明显或不典型，故易漏诊。根据心电向量原理，下壁心肌缺血可在其对应解剖部位即aVL导联出现对应性ST-T改变。临床观察证实，相当一部分早期急性下壁心肌梗死患者首先或仅有aVL导联出现对应性ST-T变化，成为早期急性下壁心肌梗死的一个新特征（图8）。

　　7心电图定位梗死相关血管及预后的新概念

　　下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现ST段抬高，梗死相关血管为右冠状动脉（RCA）约占80%～90%，或回旋支（LCX）约占10%～20%，下列指标可供两者鉴别参考：①STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高则为LCX。因为aVL导联的下降是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联段抬高的镜像映像，回旋支梗死产生高侧壁Ⅰ、aVL导联ST段抬高会与之互相抵消；②STⅢ抬高大于STⅡ高为RCA梗死，若同时STV1抬高、STV2正常，则为RCA近端梗死；STⅢ抬高小于STⅡ则为LCX梗死；③STV2～3无明显压低为RCA；STV2～3有明显的压低则为LCX。因为回旋支梗死常导致V7～9的ST段抬高而产生V1～3导联ST段镜像压低，STV4R抬高为RCA梗死；STV7～9抬高，RV1异常增高则为LCX梗死。下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良。

　　前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（LAD），少部分左主干。①STV1～4抬高伴STaVR抬高为LAD近端，敏感性43%，特异性95%；STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）则为左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6导联ST压低），敏感性80%～90%，特异性80%；前侧壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低提示梗死面积大，CK峰值增高显著，心衰发生率高；因为aVR导联捕获右室流出道和室间隔底部即心脏右上部的电活动，而左主干闭塞可造成室间隔底部缺血。②前壁心肌梗死时aVL导联ST段抬高则梗死在LAD的近端。③前壁心肌梗死合并下列改变提示梗死在LAD第一间隔支的开口处：侧壁导联原有Q波消失，敏感性30%，特异性84%；STV5压低，敏感性17%，特异性98%；新出现右束支传导阻滞，敏感性14%，特异性100%；STaVR抬高，敏感性43%，特异性95%。

　　高侧壁心肌梗死，梗死相关血管为LCX的第一钝缘支或LAD的对角支，如STV2抬高为LAD；STV2压低则为LCX。

　　上述指标对梗死相关血管的定位有重要的参考价值，但不是所有的心肌梗死的心电图都能满足心肌梗死的定位标准，同时由于冠状动脉的变异性也使得心电图的敏感性和特异性受到一定的限制。

　　8急性冠状动脉综合征超急期心电图的新指标

　　冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现J波或原来存在的J波振幅或/和时限延长时，称之为缺血性J波。这种缺血性J波可出现于急性冠状动脉综合征的急性心肌梗死超急期、变异型心绞痛及冠状动脉介入治疗术中等，成为急性冠状动脉综合征超急期心电图的新指标。认识和及时识别缺血性J波可将急性心肌梗死的诊断从“进展期”提早到“超急期”，利于早期干预，可显著减少心肌梗死的面积。

余*笨

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