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本帖最后由 poplarindawn 于 2014-3-27 17:31 编辑
一、新生儿的特点及护理 （一）新生儿的分类方法 （二）足月儿和早产儿特点 1.足月儿与早产儿外观特点鉴别 2.生理特点 呼吸系统 ：生后第一小时内60-80次每分，一小时后降至40次每分 循环系统 ：新生儿心律为90-160次每分钟，足月儿血压70/50mmHg 消化系统：食管下端括约肌张力低，胃底发育差，容易溢奶 24小时内排出胎便，3-4天排完 血液系统：足月新生儿3天内白细胞计数为15-20*10的9次方 3-10天降至 10-12*10的9次方 分类计数开始以中性粒细胞为主 4-6天后以淋巴细胞为主 神经系统 ：足月儿生后即具备一些原始反射：觅食、吸吮，握持，拥抱，生后数月反射消失 新生儿脊髓相对长，可达到第3-4腰椎，因此脊髓穿刺应选在4-5椎间隙进针。 体温调节 ：功能差 能量和体液代谢 ：基础热量消耗约为50kal/kg.d 每日需要热量为100-120kcal/L 免疫系统 ：特异与非特异免疫都不成熟 乳腺肿大：生后3-5天出现，由于来自母体的雌激素中断。 （三）新生儿护理 主要包括 保暖、喂养、呼吸管理、皮肤黏膜护理、预防接种、新生儿筛查 二、新生儿窒息 婴儿在出生后无自主呼吸或呼吸抑制引起的低氧血症和混合性酸中毒。 胎儿窒息（宫内窘迫）：早期有胎动增加，胎心律大于160次每分，晚期有胎动减少或消失，胎心律变慢或不规则，羊水胎粪污染。 新生儿窒息（多是胎儿窒息的延续）：1.脐动脉血PH小于7，有严重代谢性或混合性酸中毒 2.Apgar评分0-3分，且持续时间大约5分钟 4.多器官脏器衰竭 新生儿 Apgar评分标准 评分标准 （生后1分钟） 体征 0 1 2 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红，四肢有青紫 全身红 心律 无 小于100次每分 大于100次每分 弹足底及插鼻管反应 无反应 有反应或皱眉 哭或打喷嚏 肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动 呼吸 无 慢，不规则 正常 哭声响 注：0-3分为重度窒息，4-7分为轻度窒息。生后1分钟评分可区分窒息程度，5分钟评分，10分钟评分有助于判断复苏效果及预后 （治疗） 1.**DE复苏方案： A：尽量吸进呼吸道粘液，保证呼吸道通畅 B：建立呼吸，增加通气 C：维持正常循环，保证足够心搏出量 D：药物治疗 E：评估，贯穿整个复苏过程，呼吸心律皮肤颜色是复苏评估的三大指标 三、新生儿缺氧缺血性脑病 各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停导致的胎儿或新生儿脑损伤 （一）临床表现 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 症状大多在1周末消失，10天后仍不消失可能有后遗症 | 病死率高，多在一周内死亡，存活者症状可持续数周，后遗症可能性较大 |
（二）治疗 1.支持治疗：1.核心：维持良好的通气功能 2.关键：维持脑和全身良好的血液灌注 3.维持血糖在正常的高值 2.对症处理：控制惊厥，首选苯**钠，治疗 脑水肿方式输液过量，减轻颅内高压（甘露醇、利尿剂） 3.康复治疗：轻症随诊生长发育检测 重症：病情稳定后尽快智能和体能的康复训练 四、新生儿呼吸窘迫综合征 （一）概述 | 病因 | | | | | | | 出生后不久即出现进行性呼吸困难、轻则、呼气性**、吸气性三凹征、呼吸衰竭，生后第二天死亡率最高 出生12小时后出现的呼吸窘迫，一般不考虑本病 | | |
（二）病因与发病机制 早产儿胎龄越小——PS 合成越少——肺顺应性越差——通气血流降低——低氧代谢性酸中毒呼吸性酸中毒——肺毛细血管通透性增高——肺间质水肿——纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红透明膜——加重气体弥散障碍——加重代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒 （三）辅助检查 1.X线检查 1级：双肺野透过度降低，可见散在的细颗粒状阴影 2级：毛玻璃样改变，两肺呈普遍性透过度降低，可见弥散性均匀一致的细颗粒网状影 3级：支气管充气征-在弥漫性不张肺泡的白色背景下，可见清晰充气的树枝状支气管。 4级：白肺，严重时整个肺野呈白色，肺肝界和肺心界均消失 2.实验室检查 主要有泡沫实验，PS测定，血气分析 3.超声波检查：可确定动脉导管开放 （四）鉴别诊断 相同点 不同点 湿肺 1表现为呼吸增快 1为暂时性呼吸增快（一般2-3天症状缓解消失 2重者有发绀和** 多见于足月儿，为自限性疾病 3听诊呼吸音减低 2多数吃奶佳、哭声响亮、反应好 可有湿啰音 3X线胸片显示 肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状、云雾影，常见毛发线（叶间积液） B组 X线表现胸片与本病难以区别 1母亲孕晚期有 感染，羊膜早破或羊水有臭味史 链球菌 2母血于宫颈拭子培养有B 组链球菌生长 4病程不同 膈疝 呼吸增快，发绀 1呼吸急促通常为阵发性 2患侧胸部呼吸音减弱或消失，可闻及肠鸣音 3腹部凹陷 4胸片：患侧胸部有充气的肠区或胃泡影及肺不张，纵膈向对侧移位 （五）治疗 1一般治疗与护理 2纠正缺氧，亦使氧分压维持在50-70mmhg 3.纠正酸中毒及电解质紊乱 4肺泡表面活性物质替代疗法 5应用抗生素预防继发感染 6关闭动脉导管 可用吲哚美辛（消炎痛）布洛芬口服，必要者手术治疗。 （一）概述 新生儿血中胆红素超过5-7mg/dl（成人超过2 mg/dl）→肉眼可见黄疸→新生儿黄疸是因为胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染 1． .生理性黄疸：胆红素生成相对较多 转运胆红素的能力不足 肝细胞处理胆红素的能力差 胆红素肝肠循环增加 2． 病理性黄疸： 胆红素生成过多 肝脏胆红素代谢障碍 胆汁排泄障碍 病理性黄疸→胆红素脑病 | | | | | | | | | | | 足月儿：4-5天达到高峰，5-7天消退，最迟不超过2周 早产儿：5-7天达到高峰，7-9天消退，最迟可延迟到3-4周 | | | | | | 足月儿：＜221umol/L 早产儿：＜257umol/L | 足月儿：＞221umol/L 早产儿：＞257umol/L | | | | | | |
（三）新生儿病理性黄疸病因分类和疾病举例 六、新生儿溶血病 新生儿溶血病系指母子血型不合引起的同族免疫性溶血。 ABO溶血最常见，Rh溶血较少见 （一） 临床表现 ABO溶血病：主要发生在母亲O型而胎儿A型或B型（不发生在母亲AB型或婴儿O型）第一胎可发病。临床表现轻，程度不一，一般较轻，不明显，多发生在第2-3天出现，血清胆红素以未结合型为主。 Rh溶血病：一般发生在第二胎，临床表现重，严重者甚至死胎，程度不一，重症Rh溶血，生后即可有严重贫血或伴有心力衰竭。多有不同程度的肝脾增大。一般生后24小时内出现黄疸并迅速加重。 （二）并发症-胆红素脑病 胆红素脑病为新生的溶血病最严重的并发症，早产儿更易发生。一般在生后4-7天，临床分为4期，警告期-痉挛期-恢复期-后遗症期。 （二） 诊断与鉴别诊断 1. 产前诊断：IgG抗A或抗B大于1:64，可能发生ABO溶血。 2. 产后诊断：母子血型不合，新生儿早期出现黄疸，改良Coombs或抗体释放试验阳性，即可确诊。 3. 鉴别诊断： 新生儿贫血：无重度黄疸，血型不合及溶血三项试验阳性 生理性黄疸：无血型不合及溶血三项试验阳性 （三） 治疗 1. 产前处理 血浆置换：孕妇血中Rh抗体滴度1:64时，应考虑血浆置换 宫内输血：胎儿水肿或胎儿Hb＜80g而肺尚未成熟 酶诱导剂：预产期前1-2周口服苯**，诱导胎儿葡萄糖醛酸转移酶的产生。 提前 分娩：羊水中胆红素浓度明显增高，且L/S＞2,可考虑提前分娩 2. 新生儿处理：重点是降低胆红素，防止胆红素脑病的发生。 药物治疗：输注白蛋白：以增加胆红素与白蛋白的结合，减少胆红素脑病的发生。 输注丙种球蛋白 纠正缺氧酸中毒 应用肝酶诱导剂：常用苯** 光照疗法：应用最多安全有效 足月儿总胆红素＞12mg/dl 早产儿总胆红素＞10 mg/dl 新生儿溶血病一旦出现黄疸即可光疗 为避免青铜症，结合胆红素＞4 mg/dl时不予光疗 换血疗法： 1.产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞4mg/dl，血红蛋白＜120g/l，伴水肿、肝脾大、 心衰2.生后12消失内胆红素上升每小时＞0.7mg/dl 3.总胆红素已达到20mg/dl 4.已有胆红素脑病的早期表现 5.小早产儿伴有缺氧、酸中毒、败血症时指征可放宽。 血源选择：Rh溶血病应采用Rh血型与其母亲相同，ABO血型与患儿相同，或抗A抗B效价不高的O型血供血者。 ABO 溶血病可用O型加AB型血浆 或抗A抗B效价不高的O型血供血者。 换血量：150-180ml/kg，约为患儿血量的2倍。 Rh阴性母亲在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和母血中的Rh抗原。 七、新生儿败血症 新生儿败血症以葡萄球菌多见，其次为大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌。 | | | | | | | | | | | | | | **一低下：不吃不动不哭体温不升体重不增反应低下嗜睡 | | | | | 黄疸、肝脾肿大、出血倾向、休克、其他如呕吐腹泻中毒性肠麻痹、呼吸窘迫、青紫等、可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、骨髓炎 | | | | 早用药，静脉联合给药，疗程足一般1-2周重症3-4周，注意药物毒副作用 |
八、新生儿寒冷损伤综合症 以低体温和皮肤硬肿为主要表现，严重时可并发多器官功能衰竭。 硬肿发生顺序：小腿-大腿外侧-整个下肢-臀部-面颊-上肢-全身，常为对称性。 治疗主要是复温和热量补充。 | 
发表于 2014-3-26 17:32
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