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《胸闷半年，头晕一个月》
作者：绿漫天涯
原帖链接：http://www.iiyi.com/bbs/reply-2372756-12853997-1.html#pid12853997
●病历摘要：
基本资料：男，45 岁，本社区人，电工。
主诉：胸闷半年，头晕一个月。
现病史：患者近半年来经常自感胸闷、胸部肌肉收缩感，于“急躁、上火”后明
显。胸闷时无明显憋气，偶尔胸部正中有闷痛感，持续2～3 秒钟左右，呈发作性，
自捶胸后好转。近一个月来头晕反复发作三次，均为由卧位转为站立位时发作，站立
后迅速好转。近半年来无心慌，无咳嗽。饮食、睡眠，二便正常，体重无明显变化。
既往史：胃病史5～6 年，未规律服药。2 年前被电击伤一次，当时自感心慌，
未治疗，后逐渐好转。
个人史：吸烟史10 余年，6～10 支/日；偶尔饮酒，量不详。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：T：36.5℃；P：43 次/分；R：18 次/分；BP：100/60mmHg。神清目
明，营养中等，对答如流，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形，咽红充血，
可见少许淋巴滤泡。甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心律43 次/分，
律齐，心音无低钝、亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝胆未触及肿大，墨
菲氏征阴性，剑下压痛，无反跳痛，肠鸣音3 次/分，未闻及气过水音及血管杂音。
四肢肌力、肌张力正常，各神经系统病理征未引出。
辅助检查：心电图：
●讨论：
1．该病例诊断是什么？
2．请开出治疗处方并简要说明用药理由。
●临床讨论：
tianli123456 ．．．：
诊断：1．冠心病；2．心绞痛？3．心动过缓（窦性）；4．**性低血压？5．
慢性胃炎？胃溃疡？6．咽炎。
处方：
1．硝酸甘油0.5mg 舌下含化st。
2．单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg 每日早饭后服1 次。
3．阿司匹林肠溶片100mg 睡前一次口服。
4．阿托品0.3mg tid po。
5．必要时植入心脏起搏器。
6．奥美拉唑胶囊20mg bid po。
7．阿托伐他汀钙10mg 晚餐时一次口服。
说明：
1．很多诊断不能确定是因为：第一是门诊诊断；第二有的诊断缺乏相应检查资
料支持，不能明确诊断。
2．硝酸甘油舌下含化是考虑患者心肌缺血，用该药可迅速缓解症状，并可作为
诊断性治疗。
3．单硝酸异山梨酯缓释胶囊。患者依从性好，加上考虑心肌缺血，故选用。
4．作为抗血小板聚集的药物，阿司匹林是不可多得的好药，有A 级证据支持，
是心脑血管病预防与治疗的必选药。
5．阿托品用于治疗心动过缓。该患者是否是由电击造成的心动过缓尚不能排除
6．心动过缓如发作严重并诱发心绞痛等症状，应植入心脏起搏器。
7．阿托伐他汀可以降脂，逆转斑块的形成，是目前唯一有循证证据（A 级）的
他汀类药物。
8．奥美拉唑可抑制胃酸分泌，护胃。
疑问：1．患者心动过缓是否电击造成？
2．心动过缓是否是导致心肌缺血的元凶？
3．**性低血压是否与心动过缓密切相关？
zxh812741：
诊断：1．心肌炎；
2．心律失常：窦性心动过缓；
3．电击伤后遗症。
治疗：
1．安装永久起搏器为最佳治疗方案；
2．药物保守治疗。多采用M 受体阻断剂阿托品，但阿托品持续治疗才有效，停
药后又复发，可谓治标不治本。
5%GS 200ml
阿托品1mg
sig ivd** qd
5%GS 200ml
维生素C 5.0
ATP 40mg
sig ivd** qd
果糖二磷酸钠5g
sig ivd** qd
3．患者有电击伤病史，心电图表现为窦缓。窦房结具体病变尚需进一步检
查：心脏彩超、Holter、心电生理检查、阿托品负荷试验、运动试验等。
说明：
1．患者电击伤史，发作性头晕、胸闷，**改变时头晕明显，考虑心源性
眩晕，加之心电图特点，考虑电击损伤心肌所致。治疗上可选用β1 受体**、
M 受体拮抗剂和非特异性兴奋传导促进剂（如阿托品、异丙肾上腺素）等提高心
率，避免使用减慢心律的药物如：酒石酸美托洛尔、心得安等。
2．加用营养心肌、氧自由基清除剂维生素C 辅助治疗。
绿漫天涯：
诊断：1．窦性心动过缓；2．病态窦房结综合征？3．冠心病？4．慢性胃炎？5．
咽炎。
处理：
1．休息，避免体力劳动，低脂饮食。
进一步检查：24 小时hoter、阿托品实验、运动试验以明确诊断。在明确诊断前
可暂行如下治疗，必要时住院治疗。
戒烟限酒忌辣，作为辅助胃炎和咽炎的治疗。
2．阿托品片0.3mg tid po；
3．宁心宝胶囊2 片tid po；
4．银杏叶片1 片tid po；
5．辅酶Q10 10mg tid po；
6．丽珠得乐2 片bid po；
7．必要时安装人工心脏起搏器。
说明：
1．本病人窦性心动过缓的诊断成立，且伴有头晕、胸闷、胸痛等心脑血管供血
不足的临床表现，但没出现阿斯综合征表现，故病态窦房结综合征的诊断不能排除，
需要进一步查24 小时hoter、阿托品实验、运动试验及电生理检查明确诊断。
2．窦性心动过缓或病窦综合征在入院之前可给以适当的药物治疗，观察疗效，
必要时住院治疗或安装起搏器。
阿托品直接提高窦性心律，宁心宝胶囊可改善窦房结、房室结功能，改善传导，
提高窦性心律。银杏叶片可活血化瘀、改善心脑血管的血液循环。辅酶Q10 可改善心
肌代谢，抗氧化作用。丽珠得乐对于慢性胃炎及幽门螺旋杆菌有较好疗效。
3．如果经药物系统治疗无效或出现晕厥、阿斯综合症，可安装人工心脏起搏器。
冷丁：
诊断：1．胸闷查因：a 窦性心动过缓；b 病窦综合征；2．慢性胃炎；3．慢性
咽炎。
处理：1．一般治疗：a 休息，避免受寒及过劳；b 戒烟，避免食用辛辣及过热冷、
粗糙食物，定时定量饮食。c 进一步行心脏方面相关检查以明确诊断。
治疗：阿托品0.3mg tid Po．
辅酶Q10 10mg tid Po．
提高心律，营养心肌。因心律低于40 次/分存在心脏骤停的危险，故若药物无效，
须安装起搏器。
该病人主要是诊断问题，需24 小时动态心电观察以及阿托品试验明确。
xzp_dragon：
首先，“胸部正中有闷痛感，呈发作性，持续2-3 秒钟左右，自捶胸后好转。”这
不是心绞痛的症状，冠心病、心绞痛可能性不大。
其次，“近一个月头晕反复发作三次，都是由卧位转为站立位时发作，站立后迅
速好转。”这与典型心源性损害不一致，反倒像“良性位置性眩晕”或“**性低血
压”。
第三，“2 年前被电击伤一次，当时自感心慌，未经治疗，后逐步好转。”按《实
用内科学》13 版描述，符合轻度电击伤，因心脏损害不确定，故不能确定能否引起
后遗症。
第四，“咽红充血，可见少许淋巴滤泡。”提示咽部感染，但是无发热等全身感染
和毒素中毒反应，未必有心肌感染的情况发生。
第五，单纯心律缓慢，无缺血或QT 间期等变化，没有血钾等离子改变，没有历
史对照，尚不能确定为器质性损害。
第六，如果上述情况都不成立，非器质性疾病可能性也是可能的。
“既往有胃病史5～6 年，未规律服药，腹平软，剑下压痛，无反跳痛”这个支持
慢性胃炎，但也需要进一步的证据。
诊断：1．心律失常：窦性心动过缓。（1）病态窦房结综合征?（2）心肌炎？（3）
神经症？
2．慢性胃炎，胃十二指肠溃疡？
3．咽炎。
鉴别诊断：
1．一个45 岁的年轻劳动者，在没有确定的心脏病史，没有确定的冠心病危险因
素，没有确定的发病证据（典型的心绞痛发作，典型的心电图表现，典型的超声影像
表现，典型的血管造影结果，典型的肌酶改变），在单纯窦性心动过缓基础上，只有
不典型的胸痛、头晕症状，优先诊断冠心病会冒一定风险。窦缓甚至病窦都有很多常
见的病因，像炎性损伤，理化损伤等。因此患者可能只存在窦缓，而无窦房结功能异
常。要排除病窦，24 小时动态心电图、阿托品试验这两项最简单的证据必须具备。
2．上消化道慢性炎性损害以剑突下压痛为主要着眼点，至于炎症、溃疡、幽门
螺杆菌是否存在，这需要证据。胃肠钡剂造影很有价值，胃镜下进行病理诊断，检测
幽门螺杆菌，是确诊炎症或溃疡，排除占位病变的依据。
3．有咽炎体征，但是否有急性感染、发热？如果有需要排除心肌炎。
处方：
1．心脏方面。
（1）抗心律失常。提升心律后观察症状有无改善：心宝丸，每次2 丸，日3 次口
服。如提升心律无效，可用阿托品治疗（0.3mg 口服，0.5mg 或1.0mg 肌注）。
（2）病因治疗。如果确定心肌炎存在，需抗病毒、调节免疫和营养心肌治疗。
10%GS500ml+胰岛素8 IU+10%氯化钾10ml+ 25%硫酸镁10ml 静脉滴注；
辅酶Q10 10mg 日3 次口服（或曲美他嗪20mg 日3 次口服）；
重组人干扰素α2a 注射液100 万单位每周3 次肌肉注射。
2．胃炎治疗。
法莫替丁20mg，日2 次，口服（或奥美拉唑40mg，日2 次口服）；
胃粘膜保护剂：果胶铋2 粒，日3 次，餐前半小时口服；
胃动力药：多潘立酮10mg，日3 次，餐前30 分钟口服。
3．咽炎治疗。
西瓜霜含片，每次1 片，日4～6 次，含服。
如果确定细菌感染增加抗菌素治疗：
0.9%氯化钠100ml + 哌拉西林他唑巴坦4.45 克q12h 静点。
绿漫天涯：
灯塔老师的分析很到位。此病例病史及查体都不是很详细，辅助检查只有心电图，
为增加大家对窦性心动过缓的进一步认识，故作为病例讨论进一步讨论。
1．“胸部正中有闷痛感，呈发作性，持续2～3 秒钟左右，自捶胸后好转。”单凭
症状和心电图无法确定冠心病。心肌炎、神经症或其它心外疾病都可能出现相同的症
状，但结合43 次/分的慢心律，要警惕心源性心肌缺血。
2．“近一个月头晕反复发作3 次，都是由卧位转为站立位时发作，站立后迅速好
转。”这不同于心源性损害，可以理解为**性低血压，但**性低血压的发生是否
与窦缓有关呢？
3．“2 年前被电击伤一次，当时自感心慌，未经治疗，后逐步好转。”电击容易
导致心脏的损害，患者当时没有检查和治疗，说明损害不大，时隔两年是否还会有影
响呢？
4．患者无心肌酶学的检查，也无法判断是否为心肌炎。
5、6．同意观点。不排除患者的症状与心脏有关，因为缺少了太多的相关性辅助
检查，可在进一步检查之前，按照一元论进行实验性治疗。
秋土：
支持xzp_dragon 老师的分析。
病人症状多，体征少，胃病史长，不知是否做过胃镜明确诊断慢性胃炎，如果没
有胃镜报告的支持，胃炎的诊断不能确定。我更倾向于神经官能症，而神经官能症是
个排它性的诊断，所以病人需要完善检查。至于慢性咽炎，吸烟的人患有慢性咽炎的
很多，这个诊断可有可无。
正常人清醒状态下43 次/分的心律比较少。目前要明确头晕、胸闷是否为心律缓
慢引起的，如果不是给予观察即可。
想__拟：
诊断：1．窦性心动过缓；2．病态窦房结综合征？3．冠心病？4．慢性胃炎？5．
咽炎。
处方：
1．阿托品0.3mg tid po．
2．辅酶Q10 10mg tid po．
3．宁心宝胶囊2 片tid po．
4．奥美拉唑胶囊20mg tid po．
5．5%GS 250ml
ATP 40mg
COA 100U
VC 2.0 ivgtt qd
说明：
1．该患者首先要明确导致心动过缓的病因，并针对病因积极治疗。卧床休息，
必要时住院治疗，并完善相关辅助检查，如进一步做电生理检查、阿托品负荷试验和
运动试验以明确诊断。
如明确诊断为病态窦房结综合征，建议安装人工起搏器，以提高生活质量，避免
其它并发症。窦性心动过缓考虑病窦综合征所致。患者2 年前有过电击伤病史，外伤
和冠心病是病态窦房结综合征的常见病因，这里很难确定病因。不知道患者既往基础
心律多少，有无家族遗传疾病？
2．阿托品可提高窦性心律，辅酶Q10 可改善心肌代谢，宁心宝胶囊可提高窦性
心律，改善窦房结、房室传导功能，改善心脏功能，能量合剂可营养支持治疗。此外
还可使用生脉注射液、黄芪注射液等中成药物对症支持治疗。
3．诊断冠心病尚无确凿依据，需要进一步做24 小时动态心电图检查，结合病史
诊断，必要时给予相关治疗。
4．该患者有慢性胃病史，不是本次就诊的主要原因，可给予奥美拉唑抑制胃酸
治疗。如果近期胃炎症状明显可以给予胃三联药物口服治疗，避免使用减慢心律的药
物。
5．体检中见咽红充血，少许淋巴滤泡增生，现病史中未提及有咽部症状，不是
本次就诊的目的，可不予药物治疗。平时注意清淡饮食，多饮水，保持咽部湿润。
●总结：
本病例主要诊断：1．心律失常：窦性心动过缓；病态窦房结综合征？2．冠心病？
3．慢性胃炎？4．咽炎。
患者心律43 次/分，律齐，P 波规律出现，PR 间期0.12s，符合窦性心动过缓的
特点。因心律很慢，只有43 次/分，属于严重的窦缓，且伴有头晕、胸闷、胸痛等心
脑血管供血不足的临床表现，但没出现阿斯综合征表现，所以病态窦房结综合征的可
能性很大。可进一步做动态心电图观察24 小时的心律变化，如果心律持续性缓慢，
24h 总窦性心律减少，反复出现长间歇等可做一下阿托品实验、运动试验观察，心律
不能提升结合电生理检查可诊断病窦。
病态窦房结综合征多发生于有心脏基础性疾病的患者，如冠心病、高心病、风心
病、心肌病等，而本病例并无上述疾病，只有两年前的电击病史，是电击伤导致的窦
房结功能障碍？电击伤对心脏的影响多大？此患者不排除此病因。诊断还需排除药物
干扰因素、排除其它疾病如颅内压增高、甲状腺功能减退症、阻塞性黄疸等。
针对窦性心动过缓或病窦综合征在入院之前亦可进行适当的药物治疗，并观察疗
效，必要时系统住院治疗或安装起搏器。
药物治疗目的：提高窦性心律，改善窦房结、房室结功能，改善传导功能。营养
心肌，改善心肌代谢，抗氧化清除自由基。改善心脑血管的血液循环。
如果经系统药物治疗无效或出现晕厥、阿斯氏综合征，可安装人工心脏起搏器，防止
意外事件的发生。
安置人工心脏起搏器适应征：
①症状较重，影响生活与工作，甚至发生晕厥、阿斯氏综合征者。
②心律显著缓慢，有症状，药物治疗无效者。
③心动过缓-心动过速综合征：如在心室率慢的基础上屡发快速型心律失常，药
物治疗有困难者；快慢交替、快转为慢时停搏时间长，有生命危险者。
本患者已有胃病史多年，慢性胃病迁延不愈HP 阳性可能性大，应做胃镜和HP
检查，并规范化治疗。
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发表于 2014-3-26 12:21
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