2014年《爱爱医》第2期“我最喜欢的文章”（4）《冷丁讲故事——冷丁的误诊》

乳**王

                               
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这是2014年《爱爱医》杂志第2期“我最喜欢的文章”之一——《冷丁讲故事——冷丁的误诊》 。在此请允许我代表《爱爱医》杂志真诚的邀请本篇作者：冷丁以及相关编辑老师和热心爱友积极参加此的赏析活动。

                               
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                                                                                         2014.03.26

乳**王

《冷丁讲故事——冷丁的误诊》
作者：冷丁
原帖链接：http://www.iiyi.com/bbs/reply-2143525-11925235-13.html#pid11925235
http://www.iiyi.com/bbs/reply-2143525-11932051-13.html#pid11932051
（一）腹痛
十五日凌晨一点，接电话出车：腹痛、心绞痛。
小超驱车，他婆子、冷丁一起来到传说中的温泉之乡。见七十二岁男性病人，人
高马大，躺在担架上，上露头，下露脚，担架压得吱吱响。自诉晚餐进肉食较多，之
后散步距离较远。三小时前正看电视时，突发上腹部疼痛，程度较剧，不向胸、肩、
背放射，伴大汗，无胸闷、气促、恶心、呕吐等症，持续约半小时自行缓解。约十分
钟后，再次发作，持续不缓解，急拨120 求救。
体检：T、R 正常，P：78 次/分，BP：130/80mmHg。神志清，精神差，自行步入
车内。双肺无异常，心律78 次/分，早搏，4～5 次/分。腹软，全腹隆，叩浊，上腹
压痛(无具体压痛点)，无反跳痛，肝、脾未触及，无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣
音弱。病理反射无。
既往史：高血压、冠心病史，糖尿病史，房颤行心脏起搏器内置术。
家族史：不详。
这是什么呀？害得冷丁直挠头。而此时病人躁动，非要坐起来。
急诊原则第三条(个人总结，盲目跟学，失误勿怪)：出现急诊，当诊断不明时，
按最重的可能诊断去处理。
当即吸氧、生理盐水加硝甘，并刻意询问并保留了家属电话(外地疗养客，孤身
一人。同行处才学的一招)。
坐车上继续思考：
心梗吗？支持点众多：持续二小时腹痛，而消化道症状不多，又有饱食、运动诱
因；加之高血压、冠心病、糖尿病、高龄、肥胖等易发因素，心绞痛心梗呀。但腹胀、
上腹广泛压痛不好理解呀。
急性胃炎吗？饱食、腹胀、肠鸣音减弱。不支持点：无恶心、呕吐，消化道症状
不典型呀。
拉入心内，心电图：偶发室早，余无异常。请普内会诊。而此时病人躁动，急欲
坐起(真的该怀疑啊，心梗问题病人呈安静卧位，这个坐起早该注意啊)。
约五分钟，普内赶到，问病史、体检没多久，病人呕吐，吐出胃内容物约500m1，
一身轻松。
不用猜了，拉入内科。跟着的他婆子直翻白眼，埋怨冷丁瞎指挥。
急诊有时就是这样，起病初期，各方面症状出不来，任你神仙也枉然。
所以，有个观察室很重要。
但冷丁的致命失误在于曲解了病人坐起这一身体信号。
坐起——重力作用，胃内物下行，腹胀痛减轻；
坐起——回心血量减少，肺淤血减轻，呼吸困难减轻；
坐起——情绪不稳，烦躁不宁，病情加重。
……
看你往哪方面理解。
（二）昏迷
这个病人是十五日凌晨冷丁的第二例误诊。
凌晨五时许，接卫生院电话：昏迷。
驱车二十余公里，见四十七岁女性病人，似呈无意识状态，仰卧架子车上。呼之
能睁眼(同行示：之前无任何反应)，其它反应无。
体检：T 正常，P：80 次/分，R：19 次/分，BP：130/80mmHg。浅昏迷状，瞳孔
等大，直径约2.0mm，光反应差。桶状胸，双肺满布哮鸣音，未闻及湿性啰音。心律
80 次/分，律齐，无杂音，心音可。腹软，平坦，肝、脾未触及，肠鸣音弱。四肢瘫
软，右上肢肌张力稍高。双下肢巴氏征无反应。
既往史：患慢支四十余年。否认高血压、心脏病、糖尿病等重大病史。
抬入车内，详细问家属发病经过：约二小时前，家属接病人电话(男家属在一公
里外矿上看门)：很是不舒服，快回来吧！具体怎么不舒服，也不知道。冷丁细追问，
电话中亦无气促，只是近几天饮食欠佳。
家属急回家，见病人已昏迷在床，无大汗，无呕吐物。送入卫生院，要求转诊，
放架子车上干等。
冷丁细分析：突发昏迷，二小时内意识状况好转，而肢体功能严重障碍，还有个
右上肢肌张力问题。缺乏突出的定位体征，且脑部症状与肢体症状不协调，应是广泛
性颅脑功能受损，又在凌晨三、四点——低血糖吧。
因诊断滞后，也未用药，心想，省省吧，未行头部CT，伙同包打听直接入了神
内。而神内正处理一个刚来的癫痫持续状态，正抽着，护士死活扎不上针，包打听自
告奋勇，一扎见血，得瑟的走出来，一脸神气。反是冷丁，一看神内的快速血糖仪：
10.2mmol/L，一脸愧色。
饶是如此，冷丁仍发扬将厚黑学进行到底的战斗作风，开具入院证：1．昏迷查
因：a．低血糖？b．脑卒中？2．慢支、肺气肿。拉担架走人。
大家也猜一个，会是什么？
看来这个病太过诡异，实际情况也真是这样。
病人发病来未做处理，神内测过血糖，先忙癫痫病人。待家属办完手续，前后不
足十分钟，病人神志转醒，肢体功能恢复。问之，诉：发病前心悸、头晕，现腹部疼
痛。神内按压，上腹痛，以右上腹为著。
遂查：
血氨：58umol/L(9～47umol/L)，血淀粉酶：491U/L(0～125U/L)，电解质、酸碱：
正常。
尿素氮略高(九点多)。血象示：白细胞一万七，中性89.7％。
彩超示：肝实质回声致密增强，胰腺大量气体干扰未清晰显示。
胸部CT 示：肺气肿，心旁脂肪堆积。头颅CT：无异常。
下午肝功能回示：谷丙：55U/L(＜40U/L)，余正常。
丙肝抗体(+)：37.43，HIV(-)，乙肝两对半(-)。
请内科会诊，怀疑胰腺炎，转入普内。
而更为诡异的还在后头：
普内一般的奥美拉唑治疗(未用善宁)，十五日晚上，患者腹痛消失，一切恢复正
常(除了双肺的喘鸣)。十六日复查血常规：白细胞8 千多，淀粉酶88。奇了怪了。
第三次回访刚回来，有了接近事实的结果——药物戒断综合症。
病人数年来间断口服某诊所的西药，吃过后病情大减，食量增加。发病前一周连
续用药(可能因为农忙吧)，停药后三天来饮食不佳(无药了)，那天早上闹了那么一出。
害死人呀！昨天再次实验室检查一切正常，嚷嚷着要出院。望着病人略带浮肿的脸庞，
冷丁蹦了一句：那药别再吃了。转身离去。

空**无

看看！

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