关于肾移植

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　　目前肾脏移植的现状怎样，80年代以来，器官移植工作已进入一个新的飞跃阶段。其表现在发展迅速、种类繁多，成绩显著。器官移植是先进科学技术在医学领域中的综合反应，是一种先进的、有效的治疗手段。现已成为可以信赖的治疗方法。肾移植是目前公认的、治疗终末期肾脏疾病最佳的治疗手段。而且已列入常规的治疗范畴。
　　据报道，现在世界肾移植已超过40万例次。我国于1995年底已达15000多例次，1995年已开创了我国年度超越2000例次的记录，1996年又有较大的进展。当前，在肾脏移植领域，有三个最主要的问题亟待解决，即：移植供体肾脏的短缺、理想的免疫抑制及慢性排斥反应。这些问题也是目前肾移植领域研究和经济投入最多、最热点的问题。
　　我们认为目前肾移植手术是提高晚期肾功能衰竭患者生活质量的比较好的一种方法，我们将为患者提供优质的服务，为其在第一时间提供相适的***，并在第一时间完成肾移植手术，使其及早地治愈出院。若你或你的朋友对此有任何的需求，请与安贞医院泌尿外科李青医生联系（Tel：01064412431-2491）。
　　肾脏移植患者須知                                                         什么是肾移植：
　　将一有功能的肾脏由活着的亲属身上或脑死亡病人的身体取出，并移植入接受者的右侧或左侧的下腹部髂窝处，以代替失去功能的肾脏，发挥功能的一种器官移植手术。一个肾脏足够吗？　　通常肾脏移植只植入一个肾，而原有肾脏都不需取出，除非肾脏本身有感染，而一个肾脏即足以担负应有的功能。
　　肾脏移植比透析好吗？
　　这问题不是简单的"好"与"不好"可回答的，因为对某人血液透析是他最好的选择，但对某些人而言，换肾确实可提高其生活质量，弥补因透析造成的生理缺陷，如贫血等，完全视病人的情况而定。
　　当你想做肾移植应到那里登记：
　　住院期间请告知你的主治医生并与之协商，非住院病人可至泌尿外科门诊检查评估后登记。
　　那些人适合接受肾移植手术：
　　大部分末期肾衰竭的患者，需依赖血液透析或腹膜透析以维持生命的，几乎都适合做肾移植，除非患者本身有其他禁忌，不适合手术者包括：有心脏血管疾病；转移性癌症；全身性感染；年龄太小、太老（>65岁）者；肾小球肾炎（发病期）；多囊肾；肾盂炎导致肾功能衰竭(尿毒症)者（感染未控制）。
　　如何改善肾移植的远期预后和通过增加供体而增加肾移植的数量，是现今肾移植面临的两大问题。本文扼要介绍影响肾移植远期预后的主要因素，以及可能有助于克服供体短缺的一些措施。
　　1　影响肾移植远期预后的主要因素
　　影响肾移植远期预后的因素很多，其中最重要的因素包括［1～3］：
　　1．1　移植中心效应　美国一项对27000多例尸体肾移植的回顾性研究结果显示：不同移植中心，其移植肾1年存活率从52％到100％不等，移植肾半寿期（a　graft　half-life）从3年到25年不等。目前认为，移植中心效应是影响肾移植预后最重要的因素，仅次于HLA相同孪生同胞间移植对移植效果的影响。
　　1．2　受体（患者）年龄　新近，欧洲透析移植协会报告，20岁以下患者移植肾的5年存活率明显低于其它年龄组。另据报道，55岁以上患者移植肾的存活率低于15～54岁患者。儿童患者移植肾存活率较低，其原因主要与排斥反应比较频繁且严重有关；老年患者移植肾预后较差，则与老年死亡率较高有关。
　　1．3　受体在术前体内即存在的抗体水平　肾移植患者体内致敏的淋巴细胞毒抗体数量愈多，术后移植肾失功的可能性愈大。Feucht和Opelz报道，术前患者体内存在的致敏淋巴毒抗体＜10％，移植肾失功风险较小，淋巴毒抗体＞50％，风险则相当高，淋巴毒抗体在11％～50％，介于上述二者之间。高敏患者，HLA配型相符程度对移植肾效果有明显地影响。移植术前，若通过免疫吸附或血浆置换清除体内的致敏抗体，则可以改善患者的预后。
　　1．4　患者原发疾病　肾移植术后，患者原发性肾小球肾炎可复发并导致移植肾功能衰竭。其中，局灶阶段肾小球硬化复发率较高，特别是儿童患者，可导致24%的移植肾功能衰竭；其次是膜增性肾炎Ⅱ型，可导致19%移植肾功能衰竭；其它类型的原发性肾炎可导致约4%移植肾功能衰竭。移植肾功能衰竭多发生在肾移植数年以后，但局灶阶段肾小球硬化是个例外，2／3病例在2年内出现。
　　同典型的原发性肾炎相比，继发性肾脏病如止痛剂肾病，肾淀粉样变性，多发性动脉炎肾损害患者，肾移植术后移植肾的存活率较低。其原因主要与继发性肾脏病死亡率较高有关，但狼疮性肾炎和韦格纳肉芽肿肾损害患者移植肾的存活率与原发性肾脏病者相当。
　　1．5　HLA配型相容程度　移植国际协作研究组最近的大样本统计资料显示，随着HLA配型错配位点数目的增加，即使在环孢霉素A时代，尸体肾移植患者移植肾的存活率也逐步降低。但移植中心效应、第二次肾移植等因素，对肾移植预后的影响，比HLA配型更重要。
　　1．6　供体年龄　美国组织器官分配联合网（UNOS）统计资料显示：尸体肾移植，18～34岁供体移植肾的预后最好；50～64岁供体移植肾的3年存活率比前者要低12.2％；65岁以上供体更低，达20.9%。但在***供肾移植，供体年龄对移植肾预后的影响并不突出，50～64岁供体移植肾的3年存活率比18～34岁供体低3.5%，65岁以上供体低5.5％。
　　1．7　供体性别　女性供体较男性供体移植肾3年存活率低5％。这种性别差异在二次移植更加明显。其原因可能与女性供体肾脏体积较小，肾功能不全进展速度更快有关。
　　1．8　供体死亡原因　因脑外伤死亡的尸体供肾与因脑出血死亡的尸体供肾相比，前者移植肾1年存活率高4%。但这种统计学上的差别对临床几乎没有实际意义。
　　1．9　供体与受体年龄差异　一项回顾性分析资料显示，尸体肾移植效果与供-受体年龄差有关。供体比受体年龄大5岁以上，移植肾1年存活率为66%；供体比受体年龄小5岁以上，移植肾1年存活率达84%；供-受体年龄相差5岁以内，移植肾1年存活率为72%。
　　1．10　供体与受体体型差异　据UNOS资料分析，下列因素可使移植肾1年存活率减少3%～9％：受体与供体相比，体重超过40kg以上；身高超过40cm以上；体表面积及体积超过二倍以上。
　　1．11　二次肾移植　二次移植者易发生移植肾功能衰竭，特别是因急性排斥致首次移植肾丢失者，或二次移植前患者体内已产生循环抗体者。进行第二次肾移植时，***供肾的效果优于尸体供肾。
　　1．12　移植肾功能延迟恢复　移植肾功能延迟恢复（delayed　graft　function，DGF）与移植肾远期预后不良有关。使用Eurocollins保存液，手术吻合时间超过45min者，术后移植肾功能延迟恢复的机会增加。尽管有人认为，供体年龄超过50岁，冷缺时间大于24h，可使移植肾延迟恢复增加，但现今还有人持不同看法。
　　1．13　受体术前透析时间　Ponticili等认为，长期透析是导致移植肾远期预后不良的一项***因素。
　　1．14　急性排斥反应　虽然有报告，发生一次急性排斥反应，就可使移植肾半寿期从12.5年减少到6.6年。但也有报告，如果一次急排是完全可逆的，排斥后血清肌酐（SCr）值＜130 μmol／L，排斥组与未排斥组移植肾6年存活率并没有明显地差别。
　　1．15　免疫抑制方案　有对照的临床观察业已证明，环孢霉素A（CsA）治疗组移植肾的近期存活率、远期存活率，都优于硫唑嘌呤(Aza)治疗组。比较单用CsA，CsA＋Aza，CsA＋Aza＋强的松（Pred）三种免疫抑制方案，移植肾的4年存活率并未发现显著差异。同第一代CsA相比，已证明新环孢素（新山地明），FK506，霉酚酸酯（骁悉），能够显著地减少急性排斥的危险。现今，人们期望sirolimus，breguinr（6-氟-2-3甲基-4-喹啉酸钠盐）、leflunomide或(和)抗白介素-2受体的单克隆抗体等新型免疫抑制剂，能使排斥反应进一步降低。
　　1．16　患者对治疗的配合　患者对治疗是否配合，是影响肾移植远期预后的第三个主要因素。由于许多患者不愿承认对治疗配合不力，故实际因治疗不配合而导致的肾功能衰竭率，可能要远远超出估计值。年轻患者以及移植肾功能不全患者，往往对治疗配合较差。
　　1．17　合并症　伴有严重肾外疾病的患者，发生并发症的危险增加。并发症一方面可引起死亡，另一方面迫使更改免疫抑制方案，进而导致不可逆排斥反应。因此，术前对患者全身状况进行临床评估，对了解肾移植的预后具有重要意义。
　　综上所述，如果肾移植手术在技术精湛，组织严密的移植中心进行，受者为年轻成人，全身状况良好，HLA配型优良；供者年轻，死于脑外伤，体重和体表面积约等于或大于受者，那么，肾移植将获得最大的成功机会。

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　　2　增加供体来源的可能途径
　　随着成功地器官移植人数不断增加，现今全世界等待肾移植的人数也在不断增加，供体短缺已成为影响肾移植的一个突出问题。供体短缺，涉及到法律问题、宗教问题，以及后勤保障体系问题，并且因各国国情不同，各自所采取的方法也不同。以下主要介绍现今对能够增加供体来源的三条主要途径(边缘供体；无心跳供体；***供体)的某些认识［1，4］。
　　2．1　边缘供体　现今，由于下述某种原因，可能许多具有潜在供肾能力的边缘供体在临床上未被利用。如有解剖学异常的肾脏，高血压患者的肾脏，肾功能不全患者的肾脏，冷缺血时间延长的肾脏，以及老年供体的肾脏等。实际上，某些有血管变异或(和)有尿路畸形的供肾并不意味着是肾移植禁忌证。以多分支血管肾脏，良性肾囊肿肾脏和其它尿路畸形的肾脏作为供肾，临床上已有许多成功的先例。
　　虽然利用高血压供体进行肾移植的临床资料还不多，但Ponticili等认为，对高血压患者，除非已存在肾功能不全，或超声检查肾脏体积缩小、回声增强，或已有严重的视网膜病变，否则不应一概放弃。
　　现今许多移植单位拒绝使用肾功能不全患者的肾脏。但Alexandre等对法国的资料进行回顾性分析，发现术前最后一次SCr大于或者小于200 μmol／L的两组供肾者，其移植肾1年存活率并无差别。总结1157例肾移植病例资料，也发现供者出现少尿或出现低血压，均不增加移植肾功能延迟恢复的危险。Pokorna等发现，血流动力学稳定、肾功能正常的供肾组，与血流动力学不稳定、SCr＞160 μmol／L的供肾组，两组患者的移植肾存活率和SCr浓度相似。
　　利用老年供肾进行肾移植迄今仍有争论，前面已经提到，老年尸体供肾与移植肾存活率降低相关。但也有利用老年***供肾，甚至少数60岁以上的尸体供肾，取得良好效果的报告。Ponticili等认为，选择供体时，不能单独将年龄作为排除标准。回顾性分析显示，老年供体的肌酐清除率（Ccr），可作为预测移植肾存活率的主要指标。若供体Ccr小于50 ml／min，移植肾功能最终将会丧失。照此看来，对供体进行全面仔细的体检，利用55～60岁以上的***供肾是可行的。可达到与年轻的供肾相似甚至更好的效果。老年供肾之所以不适宜用于肾移植，主要原因是老年患者肾单位数量减少，而排斥反应、高血压、冷缺血及肾毒药物又可使肾单位数量进一步减少，移植肾代偿潜力不大。不过，将老年供肾移植给体表面积较小的患者，或者将供肾分配给预期寿命较短的患者，在临床上是可行的。
　　采用灵活的标准利用边缘供肾，虽然同理想的尸体供肾相比，移植肾1～2年存活率可能降低10%～20％，但它却可能将尸体肾移植的数量增加20%～50％。
　　2．2　无心跳供体　最初利用无心跳供体（NHBD）肾移植效果不好，原因主要是严重的缺血性肾损伤。最近，由于免疫抑制剂的改进，和采用减轻缺血性肾损伤的方法，NHBD肾移植效果已可同常规尸体肾移植效果相比。Wijnen等报告，57例接受NHBD供肾的患者和114例接受脑死亡有心跳供肾的患者，两组具有相似的移植肾1年存活率和相似的肾功能。NHBD技术要点是，心跳停搏后10min，插入球囊漂浮导管进入肾动脉分支，然后使球囊扩张并通过导管冷藏肾脏。住院死亡的患者，诊断脑死亡者可能不到6%；而死于心跳停止并可能作为潜在供体的比例则远高于这一数字。Daemej等估计荷兰马斯特里大学医院NHBD潜在供肾储备库的大小，根据医学合适性和逻辑可利用度进行积分（包括家属拒绝率和技术失败率），计算结果：每年NHBD的数量是诊断为脑死亡并可作为供体数量的2～4.5倍。
　　2．3　***供肾　***供肾肾移植的效果优于尸体供肾。Cecka和Terasaki复习UNOS资料，发现HLA配型完全不符的患者，移植肾5年存活率，在***供肾组为85%，尸体供肾组为74%，移植肾半寿期分别为24.8年和16.1年。HLA错配1～3个位点，***供肾和尸体供肾移植肾的5年存活率分别为72%和60%，移植肾半寿期分别为13.1年和8.8年。令人感兴趣的是，非亲属***供肾的效果，类似于HLA配型完全相同的尸体供肾，其移植肾5年存活率为75%，半寿期为15年。
　　利用***供肾最令人担扰的问题是对供者的危险。肾切除是一种大的外科手术，可能出现一些手术并发症。好在手术并发症多数很轻，严重并发症不到2%。据统计，***供肾者死亡的危险约为0.03％。至于长期风险，Najarian等将捐***脏达20年以上的供肾者与其健康同胞比较，结果两组的肾功能、蛋白尿、高血压发生率均相似。其他研究也得出了类似的结论。并且，绝大多数供肾者相信自己的健康没有受到***的负面影响。
　　临床实际工作中，有些医师不愿利用***供肾，特别是与受者无血缘关系的供肾。但近几年许多移植医师的态度已发生了改变，据最近一项调查，美国154个移植中心，90%表示愿接受配偶供肾，60%鼓励配偶或亲友***。根据Thiel观点，利用虽无血缘关系，但有情感关系的***供肾进行肾移植，主要是基于以下考虑：①等待尸体供肾的人数不断增加；②配偶供肾取得了极好的效果，移植肾1年存活率高达90%以上；③配偶动机强烈，超过父母给子女供肾动机；④就供者个人利益而言，配偶肯定比兄弟获益要大；⑤可能完全摆脱透析；⑥经验表明，配偶供肾较同胞供肾更少引起受者精神方面的问题；⑦医护人员方面的伦理反对和心理拒绝很少。
　　一、移植前的必要准备
　　1. 充分的血液透析,使得各器官功能尽可能维持较佳的状态,如:控制心力衰竭、改善贫血等; 2. 必要的经济条件将为移植的成功提供物质保证; 3. 合适的供肾保证了手术的成功及长期健康的生活; 4. 具有丰富医疗经验的专业医护人员为移植成功的必要条件。
　　二、影响移植成功的主要因素
　　1. 良好的供肾; 2. 成熟的肾移植技术; 3. 移植后并发症的及时处理; 4. 免疫抑制剂的正确应用; 5. 排斥反应的种类及处理对策; 6. 术后感染的预防及处理; 7. 主要身体器官并发症的预防及处理(如高血压,心脏病,糖尿病等)。
　　三、肾移植术后的排斥反应
　　肾脏移植为目前人体器官移植最成熟的移植项目,但移植后的排斥反应仍是困扰移植领域的重要因素,是导致移植失败、影响患者长期健康存活的主要因素之一。 机体对于外来物具有强烈的清除 "异己"作用,移植后, 机体将针对移植物动员体内免疫系统产生攻击,即排斥反应, 根据排斥反应发生的时间可分为超急性、 加速性、急性,慢性排斥反应种种。
　　1.超急排斥,是术后最严重的排斥反应,常发生在手术中间或术后数小时内,也可出现在术后 24-48小时,目前尚无有效治疗方法。
　　2.加速性排斥,多发生在术后2-5天内, 移植后肾功能逐渐恢复中突然出现尿量的减少或无尿,移植肾区疼痛,原已下降的血肌酐又迅速升高,出现此类排斥病情严重,不易逆转。
　　3.急性排斥,多发生在术后 3-6个月内,临床表现为发热、尿量减少,血压增高,肾功能恶化,移植肾区不适,若发现及时,处理得当,此类排斥反应多可逆转。
　　4.慢性排斥,发生过程缓慢 ,呈渐进性加重,可出现蛋白尿, 血尿,血压增高,贫血,肾功能逐渐恶化,一般呈不可逆转性改变, 是移植后期移植肾丧失功能的主要原因,也是影响患者长期健康存活的主要原因。
　　四、为何应用免疫抑制剂
　　器官移植术后机体对外来器官有强烈的排斥作用,为使新器官在新的环境下生存,临床上要应用免疫抑制剂来帮助新器官适应新的环境。
　　免疫抑制剂的主要作用是使机体对外来物的排斥作用降低到较低的水平,以使二者和平共处 ,但由于机体免疫力的降低,细菌病毒等感染性疾病的发生随时威胁着病友的健康。 所以适量的免疫抑制剂的应用,避免过强或过弱的免疫抑制,对病人的安全有着极为重要的作用。
　　五、目前临床常用的免疫抑制剂
　　1.环孢素A; 2.皮质激素如强的松,甲基强的松龙等; 3.硫唑嘌呤及环磷酰胺; 4.骁悉; 5.百令胶囊; 6.多克隆抗体如ALG; 7.单克隆抗体如OKT3; 8.其它新药:FK506 及雷帕霉素等。
　　六、为何要联合用药
　　各种免疫抑制剂的作用环节不同,相互之间有协同作用, 或为了减少药物的毒副作用,联合用药可以减少各药的剂量,从而有效的发挥药物的治疗作用。
　　七、肾移植术后早期生活注意事项
　　肾移植术后胃肠道功能未恢复前,要禁食水, **排气后方可进食粥类、米油等易消化的流质、半流质饮食,逐渐过渡至普通饮食。要保证足够的热量和蛋白质摄入量,促进伤口愈合及肾功能的恢复,避免过量摄入蛋白质及豆制品,以减轻肾脏负担。同时,要注意保持大便通畅,切忌用力排便, 下床活动时要轻柔,尽量避免下蹲动作 ,以免导致伤口裂开甚至肾血管破裂,睡眠时应尽量避免身体的过度扭曲。
　　八、肾移植术后如何才能减少感染的发生
　　肾移植术后三个月内由于免疫抑制剂用量较大,身体抵抗力减弱,增加了感染的机会, 故患者应尽力做到：
　　1. 定期复查环孢素浓度及机体免疫功能,使机体在有效的抗排斥状态的同时感染发生机会出于最少状态。2. 尽量避免在公共场所活动尤其是在传染病流行季节。3.注意饮食卫生,避免食入生冷食品,家庭生熟菜板分开, 定期消毒玩具。4.避免受谅,预防感冒, 切记感冒可能诱发排斥反应。 如有感冒先兆时应提服药预防,如感冒清,强力维C银翘片等, 一旦确定感冒发生,应该找有经验的移植医生诊治,避免应用损害肾脏的药物及与环孢素有相互作用的药物。5.节制性生活,注意性卫生。6.避免接种病毒疫苗。7.不要饲养家禽,宠物。
　　九、应用环孢素时的注意事项:
　　1.严格按医嘱服药,禁忌自行调整用药剂量(许多患者的慢性排斥是自行调整环孢素剂量不当造成的; 2.遵医嘱监测环孢素血浓度; 3.药品储存在15-30度室温中,忌冷冻; 4.定时服药,养成良好的定时服药习惯; 5.环孢素有不同的剂型,不同的厂家,各药在同一患者体内的生物利用度不尽相同,故改换药物剂型、厂家时一定要在医生的指导下进行,以免出现排斥反应、药物中毒,后悔不已; 6.有人说:环孢素是把利剑 .两面都是刃,意思是说: 该药在发挥强大抗排斥反应的同时,还可能引起肝肾毒性及其它副作用,应注意不要过量服用; 7.牙龈增生、多毛、 热感、手震颤等是服用环孢素的副作用,可在调整剂量后好转。
　　十、肾移植术后患者出院后应注意事项:
　　1. 每天定时测体重,最好在清晨大小便后、早餐前,穿同样的衣服测量; 2. 每天两次固定时间测定体温及血压,测血压前要休息10- 15分钟; 3. 将每天一般情况及测定的体温血压、体重、 尿量情况记录在一个固定的笔记本上; 4. 术后三个月内应避免到公共场所,必要时戴口罩以防止感染,应避免解除狗、猫、鸽等动物; 5. 注意饭前洗手、 饭后睡前刷牙等好的生活习惯; 6. 注意保暖,预防感冒; 注意饮食平衡,充分补充维生素和适量的蛋白质; 7. 穿宽松衣裤,避免压迫移植肾; 8. 术后三个月内忌提重物; 9. 至少术后六周后或觉得较舒适后方可开始性生活,但要注意避免移植肾受压; 10.男性患者术后生育能力不受大的影响,但女性患者妊娠可能影响移植肾功能,可能会出现胎儿畸形,往三思后行; 11. 严格按医嘱服药, 定期到医院复查。我院定于每周三晚上及周四早上抽血查环孢素浓度,周四下午肾移植患者大会诊,望您按时就诊; 12. 如您家距医院较远, 可定期复查肝肾功能、血脂、 血尿常规,如您常规服用硫唑嘌呤应注意血常规中白细胞总数不得少于4.0×109,如低于此值,应及时在医生的指导下调整硫唑嘌呤用量; 13. 病情日记参考项目:
　　日期:
　　体温: 体重:
　　血压: 24小时尿量
　　环孢素服用量: 毫克/日( 或毫克/公斤体重)
　　硫唑嘌呤(或百令胶囊)服用量 : 毫克/日
　　骁悉服用用量: 毫克/日
　　强的松服用量: 毫克/日
　　环孢素浓度测定或其他记录:
　　十一、肾移植术后尽量避免使用的药物和需要在医生指导下使用的药物
　　避免使用的药物有:庆大霉素、卡那霉素、 新霉素、多粘菌素、呋喃坦叮等。需要在医生指导下应用的药物有:红霉素、丙酸睾丸酮、 酮康唑、**类、利福平、异烟肼、两性霉素、雷尼替叮、 雷米替叮等。
　　十二、肾移植术后何时恢复工作 恢复工作有何益处
　　肾移植术后患者能够象正常人一样的生活在这个美好的世界里,幸福的家庭,美满的生活,满意的工作是每一个人的愿望,但希望肾移植病友不要操之过急,术后六个月以后恢复工作最为适宜。
　　十三、女性患者术后能否生育
　　妊娠对移植肾有影响,可导致蛋白尿,增加排斥反应的机会, 妊娠高血压可导致移植肾功能减退,且不易逆转,另外, 服用免疫抑制药物可能导致胎儿畸形,故肾移植患者不宜妊娠。
　　十四、肾移植术后排斥反应都有哪一些表现:
　　为记忆方便,可以归纳为:三高:血肌酐增高;体温升高;血压升高;一少:尿量骤然减少;肾区肿痛、关节酸胀、 蛋白尿。遇到以上表现时应该即时与医生联系,避免延误病情!
　　increase the numb肾移植需具备哪些条件？
　　一般来说下列肾病患者比较适合作肾移植手术：
　　（1）年龄小于60岁。如患者一般健康状况良好，年龄也可适合当放宽。
　　（2）肾病造成不可逆转的肾功能衰竭，病变处于静止期。
　　（3）全身情况能耐受肾脏移植手术。
　　（4）无活动性感染或结核病。
　　（5）无活动性消化道溃疡、无活动性肝炎及肝硬化。
　　（6）无明显心血管并发症。
　　（7）无恶性肿瘤。
　　（8）无精神异常，能耐受免疫抑制剂治疗。
　　（9）膀胱和下尿路解剖及功能正常。
　　（10）与供肾者组织配型良好：这主要是指尿毒症患者血型和体内细胞膜上的抗原要与供者相近，这样患者的身体比较容易接受外来的肾脏，患者的免疫系统不会过分的排斥新植入的肾脏，移植肾的存活率、存活时间长。目前配型包括ABO血型相配、淋巴毒交叉实验及HLA配型等。
　　哪些因素影响移植肾的存活？
　　影响移植肾存活的因素有许多，外科技术已不是主要问题，目前主要因素有组织相容性和免疫抑制剂。组织相容包括血型相容和HLA配型相匹配。器官移植的供、受者血型不一定要相同，但必须相容，否则不可避免地发生超急性排异反应。
　　什么是排异反应，有哪些类型？
　　排异反应是机体对异体组织进入人体内进行清除的结果。根据临床及生物学特点，肾移植排异反应一般分为超急性、加速性、急性和慢性四种类型。超急排异常发生于手术后24小时内，多数见于手术台上，开放血管数分钟到1小时，一旦发生超急排异，需要立即切除移植肾。加速排异多数发生于术后2～5天，这是一种严重的排异反应，常使移植肾功能迅速丧失。表现为尿量迅速减少和血肌酐上升，可伴有腹胀、移植肾胀痛和压痛。经过加强抗排异治疗，1/3的患者可以恢复，治疗无效者必须摘除移植肾。急性排异一般发生在移植术后6～60天，这种排异临床上最常见，通过积极治疗多数病例可以使排斥反应逆转。慢性排异一般在移植术60天以后发生。
　　女性患者肾移植术后可以妊娠吗？
　　肾移植成功后的女性患者，术后6个月内可恢复排卵、月经和**。但需要注意，妊娠时间最好选在肾移植后2～5年之间。因术后2年内发生急性排异并丧失移植肾的机会较多，而术后5年，慢性排异逐渐增多，可伴有高血压。动物实验证实环孢素A和硫唑嘌呤对动物胎儿有毒性作用，因此新生儿不能母乳哺育。
　　什么人适合肾移植
　　虽然肾移植已成为治疗终末期肾病的主要方法。但并非所有的尿毒症患者都能进行肾移植，什么人适合做肾移植？一般来说，无严重心肺功能不全和肝功能损害的慢性肾功能衰竭的患者都可以考虑接受肾移植。
　　肾移植受者的年龄界限
　　如果年龄超过50岁的患者接受肾移植，感染和心血管并发症可能增多，移植肾丧失常常是由于病人死亡，而不是常见的排斥反应，人们通常把这些高龄患者视为高危人群。近年来，新型免疫抑制剂——环孢素的应用，高龄患者无论是接受亲属肾移植，还是尸体肾移植，受者和移植肾的成活率均有明显提高。肾移植己无年龄的高限，但是，为了保证肾移植后有最好的结果，术前必须对每一个患者进行全面的评价，特别要注意心血管系统，如果患者有心血管方面的症状，阳性心电图所见或病史上提示有心血管方面异常，冠状动脉造影可视为指症，老年患者应该常规作大便潜血检查，必要时还作钡灌肠，排除结肠病变。
　　糖尿病患者肾移植前应作全面检查
　　有糖尿病的尿毒症患者，在环孢素应用时代，肾移植或肾移植与胰腺联合移植，已成为治疗该病的极好手段。术后患者的一般情况会明显改善，甚至能完全康复。然而，糖尿病常常累及心血管系统，有些糖尿病患者，肾功能逐渐恶化，突发的心脏病又可导致急性功能衰竭。因此，糖尿病患者肾移植前必须认真地询问病史，特别要了解有无心血管方面的症状。追查有无末梢血管病变，要仔细查看心电图，并作心动超声检查，心负荷试验和彩色多普勒检查。由于糖尿病患者极易感染，术前也必须排除体内有无感染灶存在。总之，对要求肾移植的糖尿病患者，应进行全面认真的检查。
　　心血管疾病的患者移植前应作哪些检查
　　有心血管疾病的尿毒症患者，最好不作肾移植。因为肾移植对心血管影响最大，术后应用免疫抑制剂（如强的松）可引起水钠潴留，有效循环量增加，加重心脏负担，心血管并发症会加重或出现心血管意外，如果患者坚决要求肾移植，除了进行全面的体检外，对患者心血管系统要进行特殊的检查。24小时HOLTER心电图检查，心脏负荷试验和心导管检查是必需的。有末梢血管病变的患者，还要进行彩色多普勒扫描和血管造影，汇总所有资料，作出全面的评价，是否能耐受肾移植。
　　另外，高血压是血液透析患者常见的并发症。目前，有很多抗高压的药物可以治疗，双肾切除已很少采用。然而，肾移植前必须很好的控制血压，如果服用药物，疗效不明显，或反应很大，高血压可以随时引起生命危险，双肾切除有时也不得不进行，双肾切除后，有时可出现无肾性低血压，治疗也很困难，进行肾移植时，术中必须使用对肾血管无影响的升压药物，特别在开放循环以后，血压不能低于90／60mmHg，否则会造成肾灌注不足，引起急性肾小管坏死，术后无尿。
　　肝病患者能肾移植吗
　　尿毒症患者有肝脏疾病，进行肾移植要慎重，因为肾移植后要应用免疫抑制，如：环孢素和硫唑瞟吟，对肝脏有不同程度的损害，使肝恶化，有慢性肝病的患者，最好不作肾移植。如果以前患过肝病，目前肝功能正常，又无慢性肝损害的表现（如：血清白蛋白值或白蛋白球蛋白比值正常）可以进行肾移植。
　　另外，血液透析患者多数合并贫血（特别在**应用前），通常需要间断输血，乙型和丙型肝炎（或病毒携带者）发病率高，因此，血透患者肾移植前都必须进行全面的肝脏检查。包括肝功能B超和CT肝扫描。无肝功能异常的病毒携带者（如HBSAG阳性），可否进行肾移植，仍有争论。有人认为，肾移植后引起肝病发作，不主张肾移植。 KIM等报告，HBSAG阳性患者，1年和5年肾移植成活率仅为64％和26％（HBSAG阴性患者为87％和64％），西方国家甚至把HBSAG阳性作为肾移植的禁忌症。FRITSCHE等认为HBSAG阳性是美国黑人肾移植的危险因素。然而，也有不少学者作了大量澳抗阳性患者的肾移植，POL等报告，HBSAG阳性与阴性患者肾移植效果相仿，主张单纯肝炎病毒携带者可以进行肾移植。但是，肾移植后要密切观察肝功能和监测环孢素的血浓度，免疫抑制剂的用量，应当尽量减少至最低的必要范围内。肾移植后一旦出现肝功异常，特别是血清胆红素增高，应当高度警惕肝病复发。如果胆红素持续增高或临床出现黄疽，应当立即减少或停止应用环孢素，改用对肝脏无明显毒性的新型免疫抑制剂——FK506，增加激素（强的松）用量和适当应用保肝药物，以保肝为主的治疗原则，宁可丧失肾脏，挽救患者生命。
　　胃肠疾病患者肾移植前应作哪些检查
　　有消化道溃疡或胃炎、结肠炎等尿毒症患者，肾移植后容易发生消化道出血，增加了术后并发病的发生率和死亡率，有消化道溃疡病史或症状的患者，术前必须作消化道X线检查和胃镜，应用抗酸药物的患者，术前不一定要作胃大部切除，但需要在病情稳定，近期无消化道出血的情况下进行肾移植。
　　另外，所有登记肾移植患者，都必须进行大便潜血检查，潜血阳性的患者，必须进一步追踪，弄清诊断，老年患者，结肠憩室和结肠癌的发病率很高，应当作钡灌肠检查。
　　泌尿外科疾病患者能否作肾移植
　　尿毒症患者，肾移植前应当对其泌尿系情况有所了解，泌尿系先天畸形和后天性下尿路梗阻，已不是肾移植的禁忌症，严重膀胱输尿管回流和肾积水，巨大多囊肾（占据大部分腹腔）及其合并感染和出血，可能需要先行自家肾切除，再进行肾移植。泌尿系结核并发肾功能衰竭患者，如愿肾移植，应当在充分抗痨治疗下，进行肾切除，并待尿液检查正常后可考虑肾移植。有膀胱挛缩或其他泌尿系病变（如神经源性膀胱）的患者，可先行泌尿系重建，为肾移植创造条件。一般血液透析患者，常常有膀胱输尿管回流，如无上泌尿系感染，肾移植前不需肾切除。
　　有代谢性骨病的患者适合肾移植吗
　　血液透析患者常常伴有甲状旁腺功能亢进，并发代谢骨症，可以进行肾移植。肾移植后，随着肾功能的改善，骨病会逐渐好转，如果患者有代谢性高钙血症，转移性钙化或病理性骨折，最好先行甲状旁腺切除，再行肾移植。
　　精神病患者可以进行肾移植吗
　　精神病患者能否进行肾移植，要经过精神科、肾科和移植科医生的严格审查，根据病人的情况决定，患者必须精神状态基本正常，有自制力，患者要明晰，肾移植确实能带来巨大好处，但也不是肾移植后能完全恢复正常的生活方式，严格按医嘱服药是必需的，轻度精神病患者，如果能与医生合作完成手术，能自己或在家属的帮助下按时服用免疫抑制药物，也可考虑进行肾移植，不过一般精神病应视为肾移植的禁忌症。
　　如何提高肾移植的成活率
　　提高肾移植成活率的关键，在于严格掌握肾移植的适应症，提高供肾的质量，争取肾移植手术规范化，合理应用免疫抑制剂，认真进行免疫监测和随访，积极预防和治疗急、慢性排斥反应和并发症，努力指导患者的自我保健，以及保持患者的心理健康等。
　　如何选择肾移植的时机
　　终末期肾病患者，何时进行肾移植？随着肾移植的进展，人们的传统观念正在改变，在肾移植的早期阶段，由于对这一手术缺乏经验，又无很好的免疫抑制，患者和肾移植的成活率都很低。在人们心目中，肾移植是危险性较大的手术，患者也有恐惧心理。因此，多数人主张在肾功能衰竭的末期，病情危重时进行，将此手术视为抢救措施。用STARZL的话来说，就是适用于“只能再活几周或几个月的患有不可恢复的肾脏病人”。换言之，仅为用尽一切保守疗法尚不能挽救生命的患者进行肾移植。
　　进入80年代以来，随着高效免疫抑制剂——环孢霉素的广泛应用，移植免疫理论和实验研究的进展和临床经验的积累，移植肾1年和5年成活率已达80％和60％以上。肾移植已成为治疗终末期肾病的常规手术，肾移植后大多数患者可以恢复正常生活和工作，不管是医生还是患者，都乐意进行肾脏移植。肾移植的适应症也大大放宽，一般认为，慢性肾功能衰竭患者，血清肌酐大于8mg／L，肌酐清除率小于10mg／L，血尿素氮大于80ml／L，可考虑肾移植。
　　什么样的肾病不适合肾移植
　　肾科和移植科医生必须了解要求肾移植患者的原发病是什么，因为很多导致肾功能衰竭的疾病，肾移植后会复发，并发糖尿病的尿毒症患者，除非同时进行胰腺移植，否则，术后糖尿病100％存在有局限性肾小球硬化，膜性肾小球肾病和IGA肾病的患者，术后复发率为15％～40％，其他的疾病，如膜性肾病、溶血性尿毒症综合征淀粉样变性、肾小球肾炎咯血综合征、过敏性紫癜、全身性红斑狼疮、WEGENE氏肉芽肿病等，肾移植后也能复发。原发性高草酸盐尿症和弥漫性体血管胶质瘤，除为了观察这些疾病肾移植后的疗效，否则可视为肾移植的禁忌症。另外，全身性红斑狼疮患者，应当在疾病静止期进行。同样，肾小球肾炎咯血综合征，也应当在血清抗肾血清基底膜抗体滴度降致可检水平以下才进行肾移植为妥。
　　肾移植的禁忌症是什么
　　有下列情况不能做肾移植：
　　（1）恶性肿瘤不适合作肾移植，这是因为肾移植后应用免疫抑制药物会加速肿瘤生长，缩短寿命，以前患过肿瘤的尿毒症患者，在证实体内无肿瘤存在后1～2年，根据病人的情况和所患的肿瘤类型决定。一般说来，这些患者不作肾移植为好，维持性血液透析，患者生存率可能更高，恶性肿瘤可视为肾移植的禁忌症。
　　（2）生命重要器官功能不全或衰竭，如严重心血管疾病，顽固性心衰，慢性呼吸衰竭，慢性肝病，或全身情况极差不能耐受手术者。
　　（3）导致肾功能衰竭的肾脏病，是全身疾病的局部表现，肾移植后移植肾也可发生同样的疾病，如结节性动脉周围炎、弥漫性血管炎、淀粉样变性和高草酸血症等。
　　（4）全身严重感染，活动性结核，艾滋病患者不作肾移植。
　　肾移植患者需要做哪些准备
　　晚期尿毒症患者，一般多有贫血、高血压、水电平衡紊乱（如：高血钾、低血钙和水中毒）、酸中毒、低蛋白血症和出血倾向等。有时，甚至出现心脏扩大、心力衰竭和肺水肿等重症病情，在血液透析近于普及的今天，多数尿毒症患者经过规律性血液透析，贫血、内环境的异常和一般情况会明显改善，但在大多数发展中国家，很多患者透析不充分，或者没有条件接受血液透析，移植前患者的情况很难估计，为了能耐受移植手术，术前必须再次进行常规的检查，必要的血液透析和适当治疗是必要的。
　　肾供者的禁忌症是什么
　　事实上，并不存在作为器官移植供者的绝对禁忌症。老年脑亡者的器官也有人利用，说明并没有明显年龄上限。供者生前的一般疾病不影响作为供者，但有以下情况，应当被劝阻：
　　（1）存在有非原发于脑的恶性肿瘤；
　　（2）未治疗的全身性严重感染（细菌、病毒和真菌）；
　　（3）由于极度的低血压或心脏停跳时间过长，实质性器官长时间地缺血，器官发生不可逆性改变，由于不同器官对缺血耐受不同，应根据具体的脏器决定。作为供肾还必须要求尿量，尿量检查，尿素氮和血肌酐在正常范围，提示生前肾功能正常，才能应用。不过、脑死亡者经输液、扩容后肾功能改善，氮质血症可能由低血压引起，不作为禁忌症。
　　术后为什么发生排异
　　作为非自我的移植器官，机体通过细胞和体液介导的免疫反应损伤移植器官，发生排斥反应。一般分为加速排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。慢性排斥反应可能是由于供受者HLA位点错配较多，急性排斥反应未能很好治疗。
　　长期应用免疫抑制剂剂量不足，器官摘取与保存的损伤，脂类代谢异常和移植物无功能肿物。尽管近年来开发的某些免疫抑制剂在动物器官移植模型中，治疗慢性排斥反应有效，但临床上尚无很好的方法目前肾脏移植的现状怎样，80年代以来，器官移植工作已进入一个新的飞跃阶段。其表现在发展迅速、种类繁多，成绩显著。器官移植是先进科学技术在医学领域中的综合反应，是一种先进的、有效的治疗手段。现已成为可以信赖的治疗方法。肾移植是目前公认的、治疗终末期肾脏疾病最佳的治疗手段。而且已列入常规的治疗范畴。
　　据报道，现在世界肾移植已超过40万例次。我国于1995年底已达15000多例次，1995年已开创了我国年度超越2000例次的记录，1996年又有较大的进展。当前，在肾脏移植领域，有三个最主要的问题亟待解决，即：移植供体肾脏的短缺、理想的免疫抑制及慢性排斥反应。这些问题也是目前肾移植领域研究和经济投入最多、最热点的问题。逆转慢性排斥反应。ansplants1、禁烟、酒：吸烟人群的肺癌发生率高，这是由于吸烟对肺部有一定的损害，饮酒后酒精主要在肝脏代谢，对肝功能有不同程度的损害。因此肾移植病人应避免吸烟、饮酒。　　2、饮食卫生：肾移植术后，由于大剂量服用免疫抑制剂，对外界病菌的抵抗力下降，如果吃得不赶紧很容易出现腹痛、腹泻，严重者可伴有高烧、呕吐，导致大量水分丢失，造成脱水，影响肾脏功能。所以，病人要注意饮食卫生，尽量在家中进餐。外面买来的熟食，一定要进行加工后再食用，尤其在夏秋季，生吃蔬菜瓜果时，一定要清洗赶紧，防止病从口入。　　3、少去公共场所：肾移植病人免疫抗病能力低下，易遭受各种致病因素的侵袭，尤其在流行性感冒、流脑及肝炎等传染病流行季节，最好不要去公共场所，以免增加感染机会。　　4、小伤口要及时处理：对肾移植病人来说即使有了小伤口也要引起重视，不论是皮肤擦伤、抓伤还是皮肤疖肿，都要及时处理。皮肤疖肿，尤其是颜面部位，千万注意不要轻易去挤压，因为面部静脉无静脉瓣，静脉血是直接进入颅内的，一旦病菌进入颅内可致颅内感染。总之，任何小病小伤都要抓紧治疗，以免感染扩散而致败血症，甚至危及生命。　　5、避免对移植肾的过度挤压：移植肾放置于髂窝内，距体表较浅，表面仅为皮肤、皮下组织及肌肉层，缺乏肾脂肪囊的缓冲作用，在外力挤压时极易受到挫伤。因此，平时应加强对此“重点区域”的保护。外出活动时，无论是行走还是坐车，要力求平稳及选好乘车位置，避免车辆转弯或急煞车时，移植肾的部位碰撞到其它物体而引起移植肾的损伤。　　6、性生活适度：性生活是人类正常的生理需求，也是夫妻恩爱、生活和谐的一部分。肾移植术后，随着肾功能的逐渐正常，性功能会很快恢复正常。所以对未婚青年，肾移植后肾功能正常，2－3年后即可以结婚并组织家庭，但性生活的频率要有节制，以次日精神好，体力无疲劳感，以及无腰酸等症状为适度。{BANNED}后要特别注意会**清洁卫生，以防止泌尿系感染。　　7、关于生育问题：男性肾移植病人，术后肾功能正常，对生育不会有重大影响。女性病人要慎重考虑以下因素。（1）女性妊娠后期肾脏的负担加重。（2）移植肾植入髂窝内，容易受到妊娠后期增大子宫的压迫，使肾脏生理负担进一步加重，可出现蛋白尿、水肿等甚至出现氮质血症。分娩后，移植肾功能可以得到改善，但也有一部分病人肾功能难以恢复正常。所以，原则上不主张肾移植女病人生育，并且要减少人工流产的次数，以免诱发排斥反应的发生，造成严重后果。