风湿性心脏瓣膜病

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　　2010-11-24
　　患者，谢XX，女性，50岁，以"反复胸闷、心悸10年余，加剧伴乏力、恶心5天。"为主诉由门诊拟"风湿性心脏瓣膜病 心功能三级"于2010-11-24 09:59步行入院。
　　患者缘于入院前10年余无明显诱因出现胸闷、心悸，伴气促及全身浮肿，活动后加剧，稍活动后即感气促，走平路即可发作，无持续胸痛、大汗淋漓，无咳粉红色泡沫样痰。就诊于厦门某医院及我院并住院治疗，诊断为“风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 心功能三级”，经治疗（具体不详）后病情好转出院。其后患者曾多次因心悸、气促、全身浮肿反复发作就诊我院治疗。5天前开始出现夜间阵发性呼吸困难，胸闷、心悸加剧，伴有食欲减退、乏力、恶心，无呕吐胃内容物，就诊当地卫生院，经输液治疗（具体不祥）后症状无明显缓解。今为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟"风湿性心脏瓣膜病 心功能三级"收住院。此次发病以来，患者无胸痛，无咯粉红色泡沫痰，无双下肢水肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗。辰下症：胸闷，心悸，气促，乏力，恶心，纳呆，夜寐欠安，小便量少，大便尚调。
　　既往史：否认有“高血压、糖尿病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有食物及药物过敏史。
　　入院查体：T:36.4℃  P:96次/分  R:20次/分  BP:106/78mmHg。神志清楚，发育正常，形体消瘦，慢性面容，查体合作，对答切题，步行入院。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、颈部、腋窝等处浅表淋巴结未见肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇稍紫绀，口角无歪斜，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，舌淡暗，苔白腻，脉细。颈软，双侧颈静脉稍怒张，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第Ⅴ肋间左侧锁骨中线外侧0.5cm处，未触及震颤及抬举样搏动，心脏浊音界向左下扩大，心音强弱不等，心律106次/分，律不齐，A2>P2，各瓣膜听诊区可闻及2/6级收缩期及舒张期末吹风样杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。**外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，无压痛、叩击痛，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。神经反射：角膜反射、腹壁反射正常，膝腱反射正常，双侧Babindki征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征均阴性，脑膜**征阴性。
　　辅助检查：心电图（2010.11.24本院）：1.异位心律，2.心房纤颤 3.左室大？。
　　诊断依据及鉴别诊断：1.患者以"反复胸闷、心悸10年余，加剧伴乏力、恶心5天。"为主诉。2.入院查体：BP:106/78mmHg，神志清楚，口唇稍紫绀，颈软，双侧颈静脉稍怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心脏浊音界向左下扩大，心音强弱不等，心律106次/分，律不齐，A2>P2，各瓣膜听诊区可闻及2/6级收缩期及舒张期末吹风样杂音。腹肌软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。3.心电图（2010.11.24本院）：1.异位心律，2.心房纤颤 3.左室大？。4.患者曾多次住我科治疗。故其“风湿性心脏瓣膜病”诊断明确。患者无持续心前区疼痛、汗出肢冷，无晕厥，心电图未见ST段抬高，故不诊断为急性心肌梗塞。
　　初步诊断：
　　风湿性心脏瓣膜病
　　二尖瓣狭窄
　　二尖瓣关闭不全
　　主动脉瓣狭窄
　　心功能三级
　　心房纤颤
　　2010-11-25
　　患者诉胸闷，心悸稍好转，活动后气促，休息时可缓解，稍感乏力，无恶心、呕吐，无胸痛，无咯粉红色泡沫痰，无双下肢水肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗。纳欠佳，寐欠安，二便正常。查体：神志清楚，口唇稍紫绀，舌淡暗，苔白腻，脉细。颈软，颈静脉稍怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音强弱不等，心律96次/分，律不齐，各瓣膜听诊区可闻及2/6级收缩期及舒张期末吹风样杂音。腹肌软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。XX医师查房后示：患者以"反复胸闷、心悸10年余，加剧伴乏力、恶心5天。"为主诉。入院查体：BP:106/78mmHg，神志清楚，口唇稍紫绀，颈软，双侧颈静脉稍怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心脏浊音界向左下扩大，心音强弱不等，心律106次/分，律不齐，A2>P2，各瓣膜听诊区可闻及2/6级收缩期及舒张期末吹风样杂音。腹肌软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。心电图（2010.11.24本院）：1.异位心律，2.心房纤颤 3.左室大？患者既往曾多次住我科治疗。故风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、心功能三级诊断明确。今仍按原方案治疗，继观病情变化。
　　2010-11-26
　　患者诉胸闷，心悸明显好转，活动后稍气促，休息时可缓解，无乏力，无恶心、呕吐，无胸痛，无咯粉红色泡沫痰，无双下肢水肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗。纳欠佳，寐欠安，二便正常。查体：神志清楚，口唇稍紫绀，舌淡暗，苔白腻，脉细。颈软，颈静脉稍怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音强弱不等，心律92次/分，律不齐，各瓣膜听诊区可闻及2/6级收缩期及舒张期末吹风样杂音。腹肌软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。XX副主任医师查房后示：患者以"反复胸闷、心悸10年余，加剧伴乏力、恶心5天。"为主诉。入院查体：BP:106/78mmHg，神志清楚，口唇稍紫绀，颈软，双侧颈静脉稍怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心脏浊音界向左下扩大，心音强弱不等，心律106次/分，律不齐，A2>P2，各瓣膜听诊区可闻及2/6级收缩期及舒张期末吹风样杂音。腹肌软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。心电图（2010.11.24本院）：1.异位心律，2.心房纤颤 3.左室大？患者既往曾多次住我科治疗。故风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、心功能三级诊断明确。今予氨体舒通及双克利尿减轻心脏负荷，余治疗同前，继观病情变化。
　　2010-11-27
　　患者诉无胸闷，心悸，轻微活动后无气促，无乏力，无恶心、呕吐，无胸痛，无咯粉红色泡沫痰，无双下肢水肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗。纳可，寐安，二便正常。查体：神志清楚，口唇稍紫绀，舌淡暗，苔白腻，脉细。颈软，颈静脉稍怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音强弱不等，心律92次/分，律不齐，各瓣膜听诊区可闻及2/6级收缩期及舒张期末吹风样杂音。腹肌软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规：大致正常。血生化：大致正常。彩超：双侧甲状腺稍大（桥本待除）。XX主治医师查房后示：患者经治疗，病情明显好转，现无诉特殊不适，彩超提示甲状腺稍大，考虑有甲状腺功能亢进症可能，待FT3、FT4、TSH回报以明确。余治疗同前，继观病情变化。
　　2010-11-28
　　患者诉无胸闷，心悸，轻微活动后无气促，无乏力，无恶心、呕吐，无胸痛，无咯粉红色泡沫痰，无双下肢水肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗。纳可，寐安，二便正常。查体：神志清楚，口唇无紫绀，舌淡暗，苔白腻，脉细。颈软，颈静脉稍怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心音强弱不等，心律90次/分，律不齐，各瓣膜听诊区可闻及2/6级收缩期及舒张期末吹风样杂音。腹肌软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。辅助检查：甲状腺功能三项：FT3：9.82pmol/L,FT4：72.10pmol/L,TSH小于0.004。熊XX主治医师查房后示：根据患者甲功三项提示，甲状腺功能亢进症诊断可明确。今予他巴唑及倍他乐克治疗。患者经营养心肌、改善循环、强心等治疗，现无诉胸闷、心悸，轻微活动后无气促，一般情况尚可，故今患者要求出院，予办理出院。嘱门诊随诊。

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