急诊常见病之脑血管意外（中风）

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　　【病史采集】

　　1．突发头痛，意识障碍，精神异常，抽搐、偏瘫患者，排除能引起此类症状或体征的其他疾病，可考虑为急性脑血管病。

　　2．有无高血压、糖尿病、心脏病史。

　　3．是活动中起病还是安静状态下起病，是否进行性加重，有无头痛、抽搐等先兆症状。

　　【诊断】

　　1．脑出血:

　　（1）病史：中老年多发，多有高血压史，活动中或情绪激动时起病，部分患者有头痛、呕吐等前驱症状，起病较急。

　　（2）症状与体征：常以头痛为首发症状，继而呕吐、瘫痪、意识障碍，或出现抽搐、二便失禁，脑膜**征阳性。合并上消化道出血提示愈后差。

　　基底节出血：表现为偏身运动障碍、感觉障碍和同向偏盲的三偏症状。

　　小脑出血：常见枕部痛、眩晕、呕吐，查体见眼震和共济失调，但偏瘫不明显。

　　桥脑出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔针尖样大小，四肢瘫痪，早期出现顽固高热，呼吸不规则。

　　脑室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢软瘫，高热，呼吸不规则，去大脑强直。

　　脑叶出血：意识障碍轻，可有癫痫发作。

　　（3）辅助检查：头颅CT扫描，显示出血灶的高密度信号。

　　2．蛛网膜下腔出血:

　　（1）病史：多在活动中起病，有情绪激动、过分用力等诱因。

　　（2）症状和体征：剧烈头痛、呕吐，多无意识障碍，查体脑膜**征明显，多无肢体运动障碍和感觉障碍。

　　（3）辅助检查：

　　头颅CT显示蛛网膜下腔、脑室含血。

　　脑血管造影、DSA可证实有无动脉瘤、脑血管畸形存在。

　　3．脑血栓形成:

　　（1）病史：多发于老年人，有高血压、动脉硬化、糖尿病史，安静或睡眠中起病，起病较慢，起病后有症状逐渐加重过程。

　　（2）症状和体征：意识多清醒，血压正常或偏高：

　　颈动脉系梗塞：常有偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲、失语（优势半球病变）。

　　椎基底动脉系梗塞：吞咽障碍、构音障碍，眼肌麻痹，眼震，眩晕，共济失调，交叉性瘫痪或四肢瘫，交叉性感觉障碍。

　　（3）辅助检查：头CT扫描，24～48小时后可见低密度梗塞区。

　　4．脑栓塞:

　　（1）病史：起病突然，数秒内症状达到高峰。无先兆，多有心脏病史，特别是风心房颤、心肌病、亚急性细菌性心内膜炎、冠心病等。

　　（2）症状与体征：可有短暂意识障碍，常见癫痫发作、偏瘫、失语、感觉障碍，有时可伴发身体其他部位血管栓塞现象。

　　（3）辅助检查：

　　头CT扫描：梗塞部位呈低密度信号，有时脑水肿明显，若为出血性梗塞，在低密度区可见高密度影。

　　ECG可发现心律失常等。

　　5．短暂性脑缺血发作（TIA）：

　　（1）病史：发作突然，持续时间短，症状和体征24小时内完全恢复。可反复发作，发作频率和间期不等。

　　（2）症状与体征：

　　颈内动脉系统TIA：一过性偏瘫、感觉异常、失语及同侧单眼黑朦。

　　椎基底动脉系统TIA：眩晕、共济失调、吞咽困难、构音障碍、复视等。

　　（3）辅助检查可参照脑血栓。头CT、脑电图、诱发电位等协助诊断。

　　【治疗】

　　1．院前急救处理:

　　（1）急救人员赴现场后，即作初期处理，如生命体征、神经系统、心脏情况快速检查，保持呼吸道通畅及正确头位（+30°），吸氧、开通静脉等。在有效的医疗保护下，迅速安全的转送到就近具有救治条件的医院急诊。

　　（2）在一时无法肯定是出血性还是缺血性时，对重症、昏迷患者建议给予中性治疗。

　　20%甘露醇250ml快速静点。（合并心脏病人可给半量）。

　　血压高、有心衰的病人予速尿20mg静注，25%硫酸镁10ml深部肌肉注射。

　　抽搐、烦躁病人予安定10mg肌注。

　　2．院内处理：

　　在生命体征稳定、病人情况允许情况下，应立即送检头颅CT或MRI，以明确出血性还是缺血性中风。

　　（1）急性缺血性中风:

　　保持呼吸道通畅，维持或改善呼吸循环功能。

　　血压过高（30～60分钟反复测量血压≥29/16Kpa）应适当降压。利血平1mg肌注，速尿20mg静注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。

　　急性期伴脑水肿者，给脱水药，可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次。

　　低分子右旋糖酐500ml+复方丹参（或维脑路通）静点，每日一次。（颅内压明显增高者禁用）。

　　钙通道阻滞剂，解除脑血管痉挛，改善脑缺血。可选用尼莫地平口服或静点。

　　有抽搐发作可给予安定10mg静点或肌注。

　　发病6小时内，有条件医院可考虑静脉或动脉溶栓治疗。

　　脑栓塞治疗基本同脑血栓形成，有条件医院可采用抗凝治疗，如低分子肝素（速避凝）、潘生丁等。

　　快速房颤病人应使用强心剂纠正心衰、心律失常，改善心功能。

　　细菌性心内膜炎应给大量抗生素。

　　动脉炎病人可用激素冲击治疗。

　　使用脑细胞活化剂：胞二磷胆碱、ATP、CoA、脑复康等。

　　（2）急性出血性中风：

　　绝对卧床，尽量少搬动，避免激动、过分用力咳嗽和排便等。SAH病人卧床至少一个月以防再出血。

　　头部物理降温，吸氧，有尿潴留者可给予留置导尿，如呼吸道分泌物较多，应争取早作气管切开，每2小时翻身、拍背防褥疮和肺部感染。

　　适当降低血压防止进一步出血。

　　积极控制脑水肿。20%甘露醇250ml静滴，每6～8小时1次，速尿20mg静注2次/日或与甘露醇交替使用。

　　预防上消化道出血，用甲氰米呱400mg1次/日。如已发生，可给予洛赛克、凝血酶、云南白药鼻饲。

　　半球较大血肿，经CT定位明确者，可经颅骨钻孔行脑室穿刺血肿引流术。

　　蛛网膜下腔出血患者可使用大剂量止血剂：6-氨基已酸8～16g静点1次/日。为防止继发性脑血管痉挛应使用尼莫通10mg缓慢静滴，1次/日。

　　年轻人蛛网膜下腔出血，应考虑动脉瘤破裂或动静脉畸形破裂出血可能。发病24小时内行DSA检查，请神经外科会诊，有阳性发现且条件许可，宜及早考虑外科手术治疗。