3D腹腔镜技术在泌尿外科的初步应用

x****o

随着腹腔镜技术的广泛应用，现代外科已进入微创时代，而自腹腔镜技术被引入泌尿外科以来，更使泌尿外科的微创手术有了突飞猛进的发展。目前，腹腔镜手术已几乎涵盖了泌尿外科的所有领域。
由于传统腹腔镜技术受设备的局限，呈现在术者面前的是单眼视觉图像，即平面的二维视野，术者丧失了人类视觉原有的三维空间感，对于以往在立体视野中进行开腹手术工作的外科医师来说，会感到很不习惯，没有深度感觉，需要经过长期的严格训练才能适应，因此限制了腹腔镜手术的发展，而新近问世的3D腹腔镜技术则利用其卓越的三维视野弥补了这一缺陷。
3D腹腔镜技术的简介
虽然早在20世纪90年代，3D技术就已开始进入临床，但由于早期技术尚不成熟，设备也不完善，外科医师需要佩戴头套式显示器，使用极不方便，同时还存在着移动不便、移动时图像模糊不清、无法与普通眼镜同时使用、分辨率不高等诸多缺点，因此临床应用有限。
最近开始广泛应用于临床的新型3D腹腔镜系统，在各方面已有很大的进步，设备更为轻便，操作简单，与普通腹腔镜外形相似，不同之处在于图像采集及处理系统，具体成像步骤为：(1)收集图像，镜体末端独特的左右分离式双通道镜片系统，能对同一物体收集左、右两束具有极小差别的影像；(2)处理图像，特殊的视频信号控制器可以同时将左、右两路视频信号快速、交替、无交叉地传送到显示器；(3)呈现图像，在视频同步信号的作用下，改变液晶调制屏的偏振状态，使其分别与左、右两路光学系统所获得的信号一致，这样两组图像同时呈现在显示器上。这时，术者通过裸眼看到的还仅是两组在显示器上重叠显示的模糊图像，但只要戴上一副左右眼与液晶屏幕偏振状态一致的无源偏振眼镜，就可获得物体的空间纵深感觉，产生三维立体视觉效果。
我们的经验与体会
由于3D腹腔镜技术刚刚引进我国，国内各大医院对其应用的经验都较少，目前仅有一家中心报道了其使用的初步经验；我院近期在华东地区率先引进最新型的VIKING3D腹腔镜系统，在短时间内完成120余例泌尿外科3D腹腔镜手术，积累了一定的经验。
首先，我们查阅相关文献。目前已有多项试验性研究证实了3D腹腔镜系统可以提高手术的效率。Smith等随机选取了20名没有腹腔镜经验的医师轮流在2D和3D视野下完成腹腔镜手术的四项基本操作，结果发现3D腹腔镜系统可以明显减少操作的失误率，能显著提高初学者的腹腔镜操作学习能力。wagner等将参加测试的人群按有无腹腔镜经验分为两组，分别在2D和3D的视野下完成开放、腹腔镜及机器人辅助腹腔镜的相关操作，结果也发现3D视野下的操作更为准确，而且对于越是复杂的操作，在3D视野下完成任务更为迅速。
其次，我们通过近段时间地不断实践，腹腔镜组医师已经基本完成了2D腹腔镜到3D腹镜手术的转化，适应了手术的视野的转变，并逐步发挥了3D腹腔镜的优势。我们认为与统2D腹腔镜比较，3D腹腔镜具有以下的优点：(1)传统腹腔镜采集的图像均为二维平面像，没有立体感，而3D腹腔镜可以获得高清的三维立体图像，还原了真实视觉中的三维体术野，有利于病变部位地辨识，进行精确地切除与重建，因此可以最大限度地减少血管神经的损伤、出血等手术并发症；(2)传统腹腔镜平面图像无法感知器官组织间的纵深关系，而立体的三维图像使外科医师能清晰地分辨手术视野的深度，清楚地辨认组织的层次，便于组织的精细分离，尤其是血管的分离及淋巴结的清扫；(3)使用3D腹腔镜技术在缝合方面更有优势，立体图像可以有效快捷地调整针持，较传统2D腹腔镜手术提高速度，且精确度提高，手术时间缩短，可以完成更为复杂的手术。
针对具体的手术，我们发现3D腹腔镜手术在精细分离及尿路重建方面优势更为突出。我们在4个月内在3D腹腔镜下完成了10例前列腺癌根治术、5例膀胱癌根治术、6例肾部分切除术、5例肾盂输尿管离断成形术及2例乳糜尿肾周淋巴管结扎术，手术均顺利完成，显示了3D腹腔镜高清立体视野给手术带来的变化。
在前列腺癌根治、肾部分切除及肾盂输尿管离断成形术等需要较高的缝合技巧的手术中，3D腹腔镜的立体视野可以清楚地分辨持针的方向，明显减少调整缝针的次数，更好地观察器官组织的立体结构，因此在缝合的过程中，对进针的角度及出针的方向更易掌握和判断，有利于膀胱颈与后尿道的对吻、保留肾组织的止血缝合、创面封闭以及裁剪后的肾盂与输尿管的吻合。
在膀胱癌根治术中的淋巴结清扫以及肾周淋巴管结扎术等需要精细分离操作的手术中，高清的立体图像使组织的层次更为清晰，有利于血管组织的精细剥离，尤其是在肾周淋巴管结扎术中，对淋巴管的辨认明显优于2D腹腔镜，可以最大程度地避免淋巴管的漏扎及血管损伤。
不足与展望
在3D腹腔镜的应用过程中，我们也遇到一些问题，比如在应用的初期，尤其是对于刚刚接触此项技术的术者，戴上眼镜观看显示器时常有眩晕或视野模糊的现象，而在手术刚开始时，由于3D腹腔镜不同于2D的立体空间效果，会对术野的深度产生误判，即使腹腔镜经验丰富的手术医师也会出现类似现象，但以上不适经过短暂地调整，均可很快适应，术者会逐步融入到三维立体视野中，获得身临其境的感觉。
3D腹腔镜系统可以作为传统腹腔镜与机器人辅助腹腔镜之间的桥梁，既可获得了机器人辅助腹腔镜中良好的高清立体视野，又可拥有传统腹腔镜手术中的触觉，经腹腔和经腹膜后手术均可开展，相对于机器人辅助腹腔镜，价格便宜，无需增加昂贵的额外手术耗材，因此更符合中国目前的国情。
总结
“用最小的创伤让患者获得最大的利益”是我们外科医师一直的追求，腹腔镜是我们完成微创手术最重要的“***”之一，通过技术的革新，新型的3D腹腔镜系统良好的高清立体图像为外科医师创造了最接近于现实的立体术野，还原了真实的视觉，大大提高了手术的效率及安全性，并且便于普及，因此，3D腹腔镜的出现必将加快微创外科的发展，使我们快速地进入3D时代，为患者谋取更大的福祉。

神**号

好东西呀，可惜还没有普及