敢问路在何方？——中国微创心脏瓣膜手术发展探讨

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从世界范围来看，微创心脏瓣膜手术（MIVS）代表了瓣膜外科发展的方向。目前国外多数大的心脏瓣膜中心都常规开展微创瓣膜手术，对于单纯二尖瓣或主动脉瓣手术，传统瓣膜手术已逐渐被各种微创手术所替代，许多医院微创瓣膜手术的比例已超过六成。目前较为公认的“微创”概念是，避免胸骨正中切开、避免肋间过度撑开、避免或缩短体外循环时间等，主要包括：胸骨上/下段部分切口手术、右胸肋间切口手术、胸腔镜辅助/全胸腔镜手术、机器人心脏手术、非体外循环介入手术等等。微创心脏瓣膜手术给医患双方均带来了诸多益处，对医方而言，大力开展MIVS可以明显缩短患者住院日，加快病床周转，提高床位利用率，还可明显减少输血量，缓解目前紧张的用血供求矛盾；对患者而言，他们能切身体会到微创手术的创伤小、恢复快，输血少、风险低，切口短、更美观等优点，使得他们在康复以后的社会活动中充满自信。可以说微创手术很好地顺应了当代生物-心理-社会医学模式的转变，也适应国家新医改的要求。
1996年Cosgrove首先应用胸骨旁纵切口开展主动脉瓣置换术，拉开了微创瓣膜手术的序幕。此后各种微创瓣膜术式不断产生和改良。微创主动脉瓣手术主要包括：小切口主动脉瓣置换术（胸骨旁切口、胸骨上段切口、胸骨横断切口、右胸骨旁第三肋间横切口等）、Sutureless（非缝合）主动脉瓣置换术、达芬奇机器人辅助主动脉瓣置换术以及经导管主动脉瓣植入术（TAVI）等。微创二尖瓣手术主要包括：小切口二尖瓣手术（胸骨下端切口、右胸前外侧切口、右腋下直切口等）、胸腔镜辅助二尖瓣手术、全胸腔镜二尖瓣手术、达芬奇机器人辅助二尖瓣手术，以及经导管二尖瓣成形及植入手术等。这些术式有的因为存在明显的缺陷而逐渐被摒弃，有些已成为目前微创手术的主流，还有些尚在探索阶段。
近年来，微创心脏瓣膜手术在国内得到了较快的发展，中山医院、安贞医院、西京医院、广东省人民医院、湘雅二院等医院均开展了各具特色的微创二尖瓣或主动脉瓣手术。中山医院和安贞医院还探索了经右胸微创切口双瓣置换术并获得成功。301医院和中山医院先后在国内领先开展了达芬奇机器人辅助二尖瓣成形和置换术。2010年10月，中山医院完成了国内第一例经TAVI，此后，阜外医院、301医院、长海医院也相继完成TAVI手术。可以说，在微创瓣膜手术领域，中国已经逐渐赶上国际最前沿。在所有这些微创术式中，我们认为经右胸微小切口（可结合胸腔镜辅助）二尖瓣和主动脉瓣术在完全达到传统手术效果的前提下，大大降低了手术创伤，而不增加甚至缩短手术时间。与全胸腔镜手术相比，最大限度缩短了外科医生的学习曲线，降低了进入门槛；与机器人手术和介入手术相比，适应症更广，且具有明显的性价比优势，是目前阶段最适合中国国情和医保现状的选择。
对一个已熟练掌握传统瓣膜手术的外科医生而言，如何顺利的开展微创瓣膜手术？我们认为，第一，必须树立正确的微创理念，即开展微创手术的前提是不能牺牲良好的暴露、不能降低操作的质量、不能增加手术的风险。在此基础上，最大限度的减少对胸壁结构的破坏、减少对机体功能的干扰、减少对患者心理的影响。第二，微创瓣膜手术需要密切的团队合作，必须具备丰富的外周体外循环技术与经验，还需强大的麻醉及心超技术做后盾。第三，微创手术所用的器械和设备不同于常规手术，必须配备微创专用“***”，才能让手术者真正“享受”微创手术过程。

j****y

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