低位切除管扎式结肠直肠（肛管）吻合术治疗低位直肠癌

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超低位切除是指直肠肿瘤切除吻合口在齿状线上2cm以内或距肛缘4cm以内。低位前切除术中对肥胖、肌肉强度大、盆腔太窄、残端太短的病人，无法将闭合器置入狭小的骨盆中完成关闭、切割，难以实现端端吻合[1]。1991年10月～2005年12月，我院对256例低位直肠癌患者进行肿瘤切除后管扎式结肠直肠（肛管）吻合术，取得了满意疗效，现总结报告如下：
1：临床资料
1.1一般资料本组256例，男165例，女91例，年龄28～74岁，平均年龄（52.8±4.6）岁。肿瘤距齿状线1～2cm者11例，2.1～4cm者99例，4.1~6cm者146例。病变侵犯直肠周径≤1/4周以下97例，＞1/4~≤1/2周129例，＞1/2~≤3/4周26例，＞3/4~1周4例。肿瘤大体类型：溃疡型142例，浸润型58例，隆起型56例。病理类型：管状腺癌131例，**状腺癌112例，绒毛状腺瘤癌变13例。分化程度：高分化130例，中分化113例，低分化9例，粘液腺癌4例。Dukes分期A期65例，B期134例，C期54例，D期3例。
1.2结肛吻合管制作：取硅胶管内径18mm，长120mm，用长胶布沿该管固定成葫芦状，然后套上安全套，即制成结肛吻合管（见图1）。该管术前用75％酒精浸泡1小时备用。高压消毒易变形。
1.3手术方法：手术采用全麻插管或连续性硬膜外麻醉,取截石位充分垫高臀部，显露会阴和**。手术分为腹部会阴两组进行。腹部手术全面探查，充分游离乙状结肠和降结肠，在肠系膜下血管根部结扎切断，切除3/4乙状结肠系膜与肿瘤近端15cm的结肠向下游离直肠至肛提肌。保留结肠边缘动脉弓，使结肠有良好的血液{MOD}，游离至肿瘤下用直角钳夹切断，远端距肿瘤2～3cm，近端切除距肿瘤10～15cm，观察上下切缘无肿瘤侵犯，近端结肠常规消毒后将吻合管入结肠，用7号丝线分别两次将结肠断端捆扎于吻合管上（见图2），待将切除直肠后拉出。会阴常规消毒后扩肛，容纳4指为止，充分暴露于齿状线以上0~1cm处用1号羊肠线环形全层荷包缝合后将结肠的吻合管经肛管拉出，吻合管第一道结扎线（A线）落在齿状线下，第二道结扎线（B线）恰好落在荷包缝线上进行结扎（见图3）。4号丝线在3、6、9、12点缝合固定吻合管于肛缘，以放脱出及回缩，于骶前放置双腔引流管负压吸引，腹部组在腹盆腔放入5-Fu1g冲洗，严密缝合盆底腹膜,以防内疝，最后依次关腹。
1.4术后吻合管的护理：术后每天冲洗吻合管与肠管1~2次/日，以保证引流减压无污染的目的，冲洗液为甲硝唑注射液，并以氧化锌软膏保护皮肤，保持肛周清洁。术后7~10天拔除管后立即轻柔地行直肠指诊，了解吻合口情况。
2结果:
本组无手术死亡,切缘均经病理证实无肿瘤残留，1例(0.4%)发生吻合口漏，改行miles术，16例(7.5%)出现吻合狭窄，经扩张后能正常排便。术后随访213例,随访率83.2%，平均随访时间46（6~124）个月，术后5年肿瘤局部复发率13.1%，术后满5年的生存率71.9%。术后最早14天出现便意，3个月内所有患者均有不同程度的大便次数增多，3~7次/d，伴有**坠胀不适、稀便控制能力差、排气污染**等，每天口服易蒙停1~2次，有利于排便功能的恢复。术后4~6个月上述症状逐渐改善。术后1年排便功能按徐忠法等提出的**控制力、排便感觉、便意感、排便次数、排便时间5项指标以10分综合评定：优:131例，良好75例,一般7例,优良率96.7%。
3、讨论
在我国直肠癌的好发部位以直肠下段居多，约占74.1%。近年来由于从理论和实践上证实了下段直肠癌保肛手术的合理性和可能性,加之手术技术的提高及手术器械的不断改进和发展,使直肠癌保肛手术从以往的40%左右，增至目前的70%左右。直肠癌保肛手术方法较多，双吻合器技术是理想的方法之一，扩大了低位直肠保肛手术的适应症，可以完成低位、超低位前切除术（距齿状线2cm以内结肠-直肠肛管吻合术）。而骨盆较窄、肿瘤较大、病人肥胖往往影响手术完成，耻骨肌上缘到肌间沟平面有时难以用双吻合器完成吻合，低位直肠癌的保肛手术的吻合多在此范围内。经**管扎式结肠肛管吻合术可以完成从耻骨直肠肌上缘到肌间沟任何平面的吻合，不受骨盆宽窄、病人肥胖、肌肉强度、直肠残端长度的影响。具有吻合、扩张、止血、引流，防止吻合口漏的作用。避免了预防性结肠造口，不残留吻合针和缝合线，术后排便功能恢复较早。管扎吻合可以解决超低位吻合技术问题上比吻合器简单易行，且吻合口漏发生率低[2]。本组256例，肿瘤远端肠段大部分切除2~3cm，部分病例切至齿状线，术后发生吻合漏1例，吻合口狭窄16例，术后**功能优良率96.7％，术后5年肿瘤局部复发13.1％，5年存活率为71.9％，证明本术式是合理安全的。
管扎式吻合的原理是利用了肛肠科高位肛瘘的挂线疗法即捆扎线对肠管边切割边愈合的原理。结肛吻合管术中与肛周固定后，从24小时起，上皮化的增生就迅速发生，局部坏死与再生过程同时进行着，吞噬细胞不断吞噬坏死组织，纤维细胞不断形成粘连,术后６~10天时和吻合管相捆扎的结肠肛管周围已形成一层牢固保护鞘，结肠与肛管已牢固地粘合。此时吻合管开始松动并下移自动脱落，拔管后吻合口已基本愈合，术后28天结肠肛管愈合才是牢固安全的。本术式有以下优点[3]:(1)无需要高难度的盆腔内缝合,更避免了经**拖出手工吻合的复杂性和危险性。(2)避免了Bacon或Parks术式的不足，无需分流性结肠造口术。(3)不遗留缝合线和钉合钉,并发症少。(4)操作简单便于掌握，经济实用，是各级医院均可开展的理想方法。
直肠癌的治疗原则首先是根治性，其次才是保留**功能。因此手术适应症应该严格掌握。我们采用本术式掌握的标准是:(1)直肠游离后肿瘤下缘距齿状线不少于2cm。(2)肿瘤dukes分期最好是A、B期。(3)细胞分级以高、中分化为主，分化低者慎用。(4)dukesC期癌肿侵及直肠周径小于1/2，无前列腺、**、膀胱浸润者。(5)坚决拒绝APR手术行腹壁结肠造口者。
完成本术式还要注意以下几点：（1）术前应该全面检查，纠正贫血、低蛋白、糖尿病心功能不全和水电解质紊乱。彻底完善的肠道准备。（2）应该遵循全直肠系膜切除（TME）的原则。（3）充分游离直肠到肛提肌有利于直肠及肿瘤的外翻。由于直肠位于尾骨窝，游离直肠后可以延长直肠3~5cm，根据游离后直肠确定远端切除线，有利于保留远端直肠长度，保持术后良好的排便功能。（4）保留结肠边缘动脉弓，在直肠上动脉根部或肠系膜下动脉根部结扎切断。分别检查黏膜下层、浆膜层边缘动脉弓血供。（5）拉出近端结肠不应该有张力，要超过耻骨联合下10cm。拉下结肠谨防扭曲旋转。（6）**吻合管直径应在3cm以上，以防止术后吻合口狭窄。（7）直肠远端荷包缝合要均匀，要深一些，要严密，决不可以漏针，结扎牢固可靠。（8）骶前放置引流管，充分引流，防止积血感染形成迟发性吻合口漏。⑼术后加强吻合管的管理，防止坐入**内，导致手术失败。
本术式可以完成从耻骨直肠肌上缘至肌间沟任何平面的吻合，可以替代低位、超低位Dixon,Parks,Bacon-Babcock,Welch等术式。手术方法简单安全，易于推广掌握[4]。特别适合基层医院和经济不发达地区的推广使用。