不稳定型心绞痛的治疗

余*笨

不稳定性心绞痛诊断及治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病住院患者主要是急性冠脉综合征，其中包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死，病理改变是冠状动脉粥样硬化炎症的斑块不稳定，破裂出血继而形成血栓。不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死是血小板聚集形成的白血栓，治疗时需抗血小板、抗凝，治疗白血栓和防止继发红血栓，不能溶栓，溶栓无益反而有害，因溶栓能激活血小板，使血栓更大。ST段抬高心梗是纤维蛋白和红细胞形成红血栓需溶栓治疗。

一、不稳定性心绞痛包括：

    （1）、初发劳力型心绞痛：病程在2个月内发生的心绞痛。

    （2）、恶化劳力型心绞痛：原为稳定型心绞痛，现突然加重，发作频繁。

     （3）、静息型心绞痛：病程在1个月内。

     （4）、梗死后心绞痛：指急性心肌梗死后24小时——1个月内发生的心绞痛。

     （5）、变异性心绞痛：发作时ST段暂时性抬高。

二、不稳定性心绞痛的危险分层：

      低危险组：初发劳力型心绞痛和恶化劳力型心绞痛，无静息发作，若发作时ST段下移≤1毫米，发作时间<20分钟，肌钙蛋白正常者，属低危险组。

      高危险组：静息心绞痛、梗死后心绞痛，发作时ST段下移>1毫米，疼痛时间>20分钟，肌钙蛋白升高或发作时伴有LVEF<40％伴左心衰竭，二尖瓣返流，严重心律失常，低血压BP<90毫米汞柱，均为高危，若既往心电图正常，发作时T波倒置且有动态改变，如发作后又直立亦属不稳定性心绞痛（除外非Q波心梗）。

三、不稳定性心绞痛的治疗：

     对低危者最好住院，高危者住院治疗。对高危险性不稳定性心绞痛推行强化五疗法：抗凝、抗血小板、抗缺血、抗炎、抗危险因素，上述无效时行介入治疗。

     1、抗凝：低分子肝素2500抗，一日两次，适用于中高危险组。

     2、抗血小板：阿司匹林1500毫克，一日一次，以前主张最大剂量300毫克（稳定型75毫克即可），氯吡咯雷75毫克，一日一次，（心梗时第一次300毫克），噻氯吡啶250毫克，一日两次，一周后改为250毫克，一日一次，口服。

     3、抗缺血：硝酸脂类，适当应用β—受体阻滞剂，对变异型心绞痛应加用钙拮抗剂、硝苯地平缓释片最好，其次有氨氯地平、地尔硫卓亦有效。对变异型心绞痛不用β—受体阻滞剂。

    4、抗炎：不稳定性心绞痛是冠脉斑块基础上的非特异性炎症，炎症标记物CPR明显升高，曾试用抗菌药，经大量实验发现无效，2004年欧洲心脏病会议确定抗菌药物无效，经大量研究确定他汀类为抗炎最有效的药物，其次是ACEI、阿司匹林也有抗炎作用。

    5、抗危险因素八种：①、血脂异常，特别是ApoB/ApoA—100率正常；②、吸烟；③、糖尿病；④、高血压；⑤、水果蔬菜不足；⑥、缺乏运动；⑦、腹型肥胖；⑧、过量饮酒。

魁*

学习了，谢谢

踏**痕

非常实用，{MOD}！！！

z****x

谢谢，学习了

公**秋

若患者心肌酶一直正常，但是胸痛非常明显，血压下降，收缩压低于100mmHg，发作时心电图可有ST段抬高，不久后再次测就恢复正常。

这种情况考虑什么？ACS？太笼统了点，MI应该不是，因为心肌酶和肌钙蛋白一直正常。

不稳定型心绞痛？我没见过症状这么明显的心绞痛，呕吐很厉害，血压几乎休克。但不久就可以恢复正常，不知道是自己恢复的还是药物恢复。药物也没用什么，当地的卫生院只是给了硝酸甘油。

楼主怎么考虑？

d****8

好，学习了！

余*笨

公孙少秋 发表于 2014-3-22 23:17
若患者心肌酶一直正常，但是胸痛非常明显，血压下降，收缩压低于100mmHg，发作时心电图可有ST段抬高，不久 ...

感谢公孙版主的回复，针对您提出的病历，学生考虑以下几点：1希望进一步完善病历资料，例如：患者性别，年龄，既往史，疼痛的部位，持续的时间，疼痛的范围，有无牵涉放散，有无明显的诱发因素？应用硝酸酯类药物多长时间可以缓解？2肌钙蛋白以及心梗三项检查如果在正常范围内，基本可以排除心肌梗死，但是不能除外在冠脉斑块形成的基层上出现冠脉痉挛，再多说一句，出现一过性的血压下降，加之患者出现恶心、呕吐，是不是可以怀疑痉挛的部位在下壁？{MOD}下壁的血管缺血，出现胃肠道反也比较明显。3硝酸甘油解除血管痉挛，可以缓解症状。以上拙见抛砖引玉，希望各位前辈多多指点。