ESC公布2013年稳定性冠状动脉疾病最新指南

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ESC公布2013年稳定性冠状动脉疾病最新指南

2013年9月1日，由Gilles Montalescot及UdoSechtem领导的工作小组在欧洲心脏病学会年会（ESC2013）上公布了最新的稳定性冠状动脉疾病指南。

本次更新的主要内容为：

1.自2006年稳定性心绞痛管理与治疗指南***之后，稳定性冠状动脉疾病（SCAD）的概念已经发生了变革，其范围更加广泛，除以冠状动脉血栓形成为主要临床表现的急性冠脉综合征外，很多CAD均属于SCAD的范畴。SCAD患者包括了以下几类患者：①稳定性心绞痛及伴有其他可能与冠脉疾病相关的症状如呼吸困难；②治疗后无症状但需要定期随访的伴有已知阻塞性或非阻塞性CAD；③自我首次报告症状但病情已处于慢性稳定状态。

2.新指南主要关注的是稳定性冠状动脉疾病的诊断检查与预后评估。很多检查能够同时提供诊断及预后信息，提示疾病的严重程度，并评估患者的预后。新指南的一个重要变化就是关注治疗策略对患者预后的意义。

3.对冠状动脉血运重建的作用进行了广泛的讨论，并就经皮冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路移植术对SCAD这一低危人群的预后价值进行了探讨和质疑。

4.新指南更加强调了验前概率的重要性，并根据现有证据更新了对验前概率的评估及其对诊断试验选择的影响。该修订版诊断及预后流程有助于简化临床决策过程，优化资源利用。

5.强调了导管室中对CAD进行生理评估的重要性，并提供了以诊断及治疗为目的实践操作流程。

6.新指南在对SCAD进行诊断及预后评估时综合考虑动脉粥样硬化狭窄、微血管功能障碍及冠状动脉痉挛等多方因素。

7.注重生活方式干预与药物治疗，并提供了可行的干预选择。就药物治疗而言，指南介绍了目前常用的伊伐布雷定、尼可地尔、曲美他嗪和雷诺嗪等药物以及极具应用前景的心脏康复、流感疫苗接种及激素替代疗法等新选择。

8.对伴有动脉血压及心律下降的患者、女性、老年、合并糖尿病、慢性肾病以及有血运重建病史的各亚组人群进行了关注与深入分析。

血脂管理部分的重要进展
　　9月2日，酝酿已久的欧洲稳定性冠心病（SCAD）管理指南在本届欧洲心脏病学会年会（ESC）发布。其中，SCAD患者的血脂管理进展是大会专家们非常关注的焦点话题。
　　◆新指南明确定义他汀是预防事件的药物。由于所有的CAD患者都属于发生心血管事件的极高危患者，推荐所有的稳定性冠心病患者应使用他汀治疗（I A类），无论基线LDL-C水平如何。
　　◆新指南再次肯定了他汀类在减少动脉粥样硬化性疾病的主要事件（如死亡、心肌梗死和卒中）的基石地位，大多数患者通过他汀的单药治疗即可达标，其他干预方法如贝特、烟酸、依折麦布等虽可降低LDL-C，但尚无临床终点获益的证据。
　　◆基于ARMYDA研究及其他充分有效性和安全性证据，新版指南明确指出，对于接受PCI的稳定性冠心病患者应选择高剂量阿托伐他汀治疗，因为研究证实对于PCI术前未使用他汀治疗或已长期使用他汀治疗的患者均可降低围术期心肌梗死的发生。
　　◆新版指南同时强调：慢性肾脏疾病（CKD）患者属于高危患者，应尤其关注危险因素的控制和血压、血脂的达标。对于CKD 3～5期的患者，应选择从肾脏排泄少的他汀。阿托伐他汀从肾脏排泄小于2%，并拥有充分的肾脏安全性证据而获得新指南的优先推荐。

稳定性冠心病管理指南解读
　　--指南编写主席德国Udo Sechtem教授专访
记者在2013年欧洲心脏病学会年会（ESC2013）上对Udo Sechtem教授进行了采访。
　　★2013版新指南的亮点
　　ESC2013稳定性冠心病管理指南的焦点是诊断和危险分层。其中，首次引入了根据验前概率（pre-test probability）选择检查方法的概念，同样评估验前概率的数据集也是最新的。新数据显示，稳定性心绞痛患者的狭窄患病率呈下降趋势。验前概率的评估基于最新的大型数据集，根据患者性别、年龄和症状决定验前概率大小。新指南的另一亮点是强调功能性疾病、微血管疾病和冠状血管痉挛的重要性。
　　★CCTA在稳定性冠心病诊断中的地位
　　指南首次探讨了新兴影像学技术如磁共振成像和冠状动脉CT血管造影（CCTA）的作用。CCTA是一种令人兴奋的新手段，但我们必须意识到这一检查的窗口很狭窄。如果验前概率很低，如年轻女性，因为放射线的缘故应避免行CCTA检查。如果验前概率非常高，意味着钙化非常严重，而这会导致CCTA图像出现类似严重狭窄的变化，进一步实施血管造影后可能会发现并不真的存在狭窄。这些都是CCTA的不足之处。适合CCTA检查的最佳患者类型是40～45岁的男性，症状不典型，至少在德国这类患者将进行血管造影。如果先进行高质量CCTA检查，结果正常，可使其免于侵入性检查。如果CCTA发现异常，患者当然将进一步行血管造影检查，这样患者会受到两次放射线照射。因此，这是一种两难状态，CCTA主要起排除诊断的作用，但检查之前患者并不知情。
　　★血运重建vs.优化药物治疗
　　新版指南对稳定性冠心病治疗如何选择血运重建或优化药物治疗作了尽可能明确的阐述。医生应综合患者症状、缺血程度和冠状动脉解剖状况，作出正确决策。在临床实践中，应遵循指南。这一领域仍在不断前进之中，FREEDOM试验和SYNTAX试验5年结果将给予我们更清晰的路径，指导我们如何进行临床决策。明年我们将会发布一份有关血运重建的指南。

2013年9月1日ESC公布了稳定性冠心病（SCAD）指南，该指南就SCAD的概念、诊断、预后评估、药物及介入治疗等多方面内容进行了更新，国际循环在现场采访了部分国内外专家，请他们从不同角度分享对新指南的体会。
　　◎山东大学齐鲁医院张运院士微血管心绞痛得到进一步重视
　　指南发布会第一个题目即强调了SCAD定义，不仅包括传统的冠脉狭窄导致的心绞痛，还特别强调了微血管心绞痛，此类患者从造影看冠脉无明显斑块或狭窄，但有明确的心肌缺血表现。许多学者目前提出冠心病发病过程可能从微血管起始，逐渐发展为冠脉斑块和狭窄，但尚需进一步研究。对于微血管心绞痛治疗除传统的抗栓、调脂等治疗手段外，直接作用于心肌的代谢类药物如曲美他嗪等可能具有特殊的价值。意大利法拉利教授在本次会议宣布曲美他嗪将启动一项纳入1万多病例的、以事件为终点的随机双盲对照研究，相信此类研究能帮助我们进一步深入了解代谢治疗的作用。
　　◎中国人民[根据相关法规进行屏蔽]总医院李小鹰教授药物治疗推荐更加简化
　　新版指南仍将药物治疗分为改善预后和抗心肌缺血（缓解症状）两类。对于缓解症状的药物，本次指南将其简化为一线药物和二线药物，一线药物包括短效硝酸酯、β受体阻滞剂和钙拮抗剂。二线药物包括伊伐布雷定、曲美他嗪、长效硝酸酯、尼可地尔和雷诺嗪。同时新版指南更关注药物使用的细节，每种抗心绞痛药物都列出主要不良反应、禁忌证、药物相互作用和使用注意事项。
　　◎瑞典哥德堡大学的Karl Swedberg教授 心律目前已成为治疗的重要靶点
　　在BEAUTIFUL和SHIFT研究后，我们意识到应对心律进行监控和针对性治疗，心律已经成为SACD的危险因素之一。目前我们有了能单纯降低心律的药物伊伐布雷定，和前一版指南一样，给予IIa推荐。我也参加了纳入19 000例SCAD患者的SIGNIFY研究，探讨心律控制是否能改善SACD预后，其结果将于2014年公布，该研究将使我们对心律在SCAD中的地位做出进一步解释。

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比较新的指南，感谢提供！！！